患者，男，46歲，因腹脹伴下肢水腫8 d入院。凝血功能：PT 39.90 S，APTT 45.50 S，TT 14.70 S，Fib 1.03 g/L，D二聚體1.7/19/L。胸腹部CT：布-加綜合征（Bud&Chiari syndrome，BCS）可能性大（肝靜脈、下腔靜脈、髂靜脈、右心房多發栓子形成）。心臟彩超：EF 75%；右房內中等回聲團，由下腔靜脈延續而來。
腹部超聲：（1）下腔靜脈內低回聲（考慮栓子形成）；（2）肝中靜脈內低回聲（考慮栓子形成）。胸部X線片：左下肺紋理增粗。擬在全麻下行右心房及下腔靜脈取栓術。患者入室SpO2 94%，動脈血氣結果基本正常，CVP 375px H2O，余生命體征平穩。靜脈注射咪達唑侖2 mg、依托咪酯10 mg、舒芬太尼20μg、順阿曲庫銨10 mg麻醉誘導，氣管插管機械通氣。
靜脈持續輸注丙泊酚、瑞芬太尼，間斷靜脈注射順阿曲庫銨維持麻醉。術中1.5 h內監測各項指標均正常。術中1.5 h行下腔靜脈阻斷后BP突降至100/43 mm Hg，HR升至86次/分，PETCO2突降至13 mm Hg，PaCO2 41.8 mm Hg，H+43.7mmol/L，余正常。迅速過度通氣，5 cm H20 PEEP通氣，靜脈滴注甲強龍、呋塞米。術中1.5～4.0 h，pH 7.207～7.300，PaCO2 47.1～57.9 mm Hg，H+50.1～62.1mmol/L，BE-2.7～-4.1 mmol/L，CVP 15～16 cm H2O。
繼續PEEP通氣，過度通氣，應用碳酸氫鈉、甲強龍。術中4 h BP迅速下降，靜脈輸注多巴胺5～10 μg·kg-1·min-1、腎上腺素0.05μg·kg-1·min-1，維持BP 75～85/42～52mm Hg，HR 92～103次/分，PETCO2 10～12 mm Hg，CVP21 cm H2O。靜脈注射西地蘭0.2 mg，BP無升高，CVP 21 cm H2O。
手術結束時BP 78/42 mm Hg，HR 95次/分，PETCO2 10 mm Hg，pH 7.198，PaCO2 49.1 mm Hg，H+63.4 mmol/L，BE-4.5 mmol/L，CVP 21 cm H2O。術后轉送患者至ICU，pH 7.150，PaO2 82 mm Hg，PaCO2 67mm Hg，H+74.4 mmol/L，BE-5.9 mmol/L，SaO292.0%。D-二聚體800 ug/L。胸部X線片：左下肺肺紋理消失，右下肺動脈干增寬，肺動脈段膨隆，右心室擴大。患者于術后第1天放棄治療。
討論
肺動脈栓塞是一種發病率和誤診率均很高的心肺血管疾病，臨床體征和實驗室檢查缺乏特異性，國內正確診斷率約為20%。通常多發于術后患者，麻醉和手術中發生的資料極少見。
全麻期間由于患者處于深度鎮靜和肌松狀態，缺乏突發胸痛、呼吸困難、大汗、極度煩躁等非特異性癥狀，更易產生誤診和漏診。因此，提高對肺動脈栓塞的認識至關重要，特別是對接受麻醉與手術的肺動脈栓塞高危人群，及早預防和發現患者，可有效地提高麻醉與手術的安全性。
臨床上約有82%的肺動脈栓塞患者可發現有深靜脈血栓。10%～12%的BCS患者合并下腔靜脈血栓，并極易產生急性肺動脈栓塞。本例患者凝血功能顯著異常，多項影像學檢查結果均提示已發生多發血栓，屬于急性肺動脈栓塞的極高危人群。除了患者自身因素外，麻醉和手術也可影響到深靜脈血栓的形成，并可帶來致命的肺動脈栓塞。在設計和實施本例患者麻醉時，作者努力做到麻醉誘導及維持的平穩，在手術開始1.5 h內各項監測及檢測指標都比較正常，轉折點發生在阻斷下腔靜脈過程中，考慮正是阻斷和切開下腔靜脈的過程中發生了不穩定血栓的脫落，并造成了肺動脈栓塞的發生。
術中阻斷下腔靜脈后即出現PETCO2突降、pH降低、PaO2降低、PaCO2升高，提示肺血流突發阻斷引起O2和CO2交換障礙，靜脈血不能充分氧合導致低氧血癥，CO2不能有效排出導致高二氧化碳血癥和呼出氣中CO2減少，進而引發難以糾正的呼吸性酸中毒和代謝性酸中毒，最終導致呼吸衰竭。說明麻醉中使用呼氣末二氧化碳連續監測和動脈血氣分析，對及時發現麻醉和手術過程中急性肺動脈栓塞的發生極為重要，值得在臨床工作中推廣。
此外患者突然出現并持續存在低血壓考慮是肺循環突發中斷引起進行性發展的肺動脈高壓、急性右心衰竭、左心回心血量下降，左心射血功能障礙，引發頑固的心源性休克。患者在ICU急查胸片和口二聚體的結果也證實了急性肺動脈栓塞的發生，并提示可能已產生肺動脈高壓并引發右心衰竭。雖然采用了PEEP通氣、過度通氣糾正呼吸性酸中毒，碳酸氫鈉糾正代謝性酸中毒，呋塞米排除有害代謝產物，甲強龍抑制應激反應，升壓藥物糾正低血壓，強心藥糾正心衰等急救措施，但患者病情仍逐漸惡化，最終發生難以糾正的呼吸衰竭、心源性休克和右心衰竭，術中監測CVP的變化也提示了心衰的發生,證明因急性肺動脈栓塞的臨床癥狀為肺動脈機械性梗阻所致，在栓塞沒有解除的情況下，僅采取常規急救措施效果極差，如能盡早進行溶栓治療，或許能提高搶救的成功率，也提示對于高危人群在麻醉和手術過程中做好溶栓準備是十分必要的，這也對麻醉專業從業人員提出了更高的要求。
另外，本例患者在術后放棄治療自動出院，如能深入開展病因和病理學（尤其是尸檢）研究，明確梗死部位及診斷，將對相關手術和麻醉從業人員提高對BCS圍術期急性肺動脈栓塞及其嚴重后果的認識，起到更大的作用。