臨床資料
27歲男性，因突發頭痛伴口角歪斜9天就診。
體格檢查
神志清楚，言語含糊。雙側瞳孔等圓，直徑約3mm。雙眼視力粗測正常。雙眼復視，眼球水平方向震顫。左側額紋、鼻唇溝變淺，左側眼瞼閉合不全，口角向右歪斜。右側肢體肌力4級，左側肢體肌力5級，肌張力正常。頸抵抗(-)，病理征(-)。
輔助檢查
入院查血常規示：白細胞計數8.62×10^9/L，粒細胞計數7.31×10^9/L，淋巴細胞計數1.05×10^9/L；血生化及凝血功能大致正常。
腰椎穿刺：測腦脊液壓力135mmH2O1mmH2O=9.78Pa)，腦脊液性狀清亮透明，白細胞計數10×10^6/L，葡萄糖4.6mmol/L，蛋白0.44g/L，氯化物120mmol/L。
頭顱CT平掃：如下圖。
根據以上病史，你的初步診斷是？有哪些需要鑒別的診斷？
影像分析
A：CT示腦干區類圓形低密度影；B、C：MRI示腦干區見直徑約2.2cm類圓形低信號影，邊緣環形強化。
入院診斷：腦干腫瘤
診治過程
患者入院診斷為腦干腫瘤，予脫水處理，未進行抗生素治療。入院第3天，患者神志朦朧狀態，無發熱，夜間急診行枕部中線入路腦干占位性病變切除術。
術中予腦穿針穿刺病變，見黃色膿液流出，證實為膿腫，予以切除膿腫包膜；膿液送培養未檢出致病菌。術后使用美羅培南抗感染。術后復查MRI示膿腫完整切除（下圖）。
患者術后MRI增強檢查顯示腦干區見斑片狀異常信號影，膿腫全切。
患者意識較前明顯改善，右側肢體肌力好轉，面癱癥狀有所緩解。術后病理提示“腦膿腫”（下圖）。
腦膿腫包膜HE染色結果（×100）
討論
腦膿腫是化膿性細菌侵入腦內所形成的膿腔，其中無法確定感染來源者稱之為隱源性腦膿腫。中耳炎、乳突炎、鼻竇炎、牙周感染、細菌性心內膜炎、先天性心臟病等都有可能繼發腦膿腫，而病因不明的腦干膿腫更是少之又少，僅占腦膿腫的1%。腦膿腫最常見發生部位是額葉及顳葉。腦干膿腫十分罕見，僅見零星報道。
腦膿腫分急性腦炎、化膿和包膜形成3個階段，各個階段的影像學表現各異。本例患者T1WI呈低信號，T2WI呈高信號，增強可見環形強化。單純的影像學表現并不足以將膿腫與腫瘤鑒別開來，且環形強化并非腦膿腫特異性標志，應結合病史仔細評估。
本例患者以頭痛、面癱為主要臨床表現入院，無發熱，實驗室檢查并不支持感染征象，且既往無感染病史。因此，本例患者病因不明，屬于隱源性腦干膿腫。由于該患者處于包膜形成期，且既往無感染病史，入院時也未見感染跡象，影像學上容易誤診為腫瘤性病變。通過本病例可見，對于沒有感染的臨床表現或者腦脊液正常的患者，也不能輕易排除腦膿腫。
腦干膿腫的主要治療手段有：立體定向膿腫穿刺引流術、顯微鏡下膿腫切除術、單純性藥物治療。膿腫所處位置是決定治療方案選擇手術還是藥物的關鍵。對于位置表淺的膿腫，根據臨床癥狀，可選擇手術治療；反之，對于位置較深的小膿腫，無論其臨床癥狀如何，應首選藥物治療。該患者病變直徑大于2cm，膿腫壁完整，未破裂，主體位于腦干背側面，手術治療是合理的治療手段。