患者，男，48歲，75kg，因車禍后腰背部疼痛伴雙下肢感覺、運動障礙1d入院。CT示：T11、T12椎體爆裂骨折，L2橫突骨折，L1雙側橫突骨折，右側第七后肋骨折，肺挫傷、胸腔積液（少量）。
彩超顯示脂肪肝、脾臟長大（肋間厚約5.5 cm）。余未見異常。于傷后3d行經前路左開T12椎次全切除，椎管減壓，椎間融合，鋼板螺釘內固定術。
患者于11：45入室，HR88次/分，NBP128/82rnrnHg，SpO296%，Hb136g/L。常規誘導后插入7.5號加強管，有創監測ABP，靜吸復合維持麻醉深度。13：00手術開始，HR65次/分，ABP103/58mmHg，SpO299%，建立術中自體血回收。13：15行電鉆引導螺釘內固定。14：00患者SpO2逐漸下降至81%，HR72次/分，ABP110/58mmHg，吸痰無分泌物，考慮通氣血流比例失調，解除左肺紗布壓迫，手控通氣，SpO2逐漸升至98%。14：25行椎體切除，出血多，回收自體血150ml，HR83次/分，ABP98/48mmHg，加快補液。14：35椎體切除完畢，共回收自體血400ml，補液約4000ml，HR95次/分，ABP78/40mmHg，靜推間羥胺0.3mg，ABP輕度上升后又下降。腹腔、左側胸腔未發現出血。14：40患者ABP仍呈下降趨勢，HR增快，共補液約5000ml，Hb48g/L，通知取血，加快補液，左側頸外靜脈置管，患者戴冰帽，左側胸腔、腹腔仍未找到明確出血灶。14：45手術完畢，左側胸腔縫合完畢，患者轉為平臥位，腹部膨隆，患者HR122分/次，ABP55/30mmHg，SpO2低于90%，回輸自體血500ml。
使用床旁超聲顯示右側胸腔大量積液，最深約6 cm，右胸腔抽出不凝血。快速補液、輸血、泵注適量血管活性藥物，經會診胸外科緊急處理：右側胸腔閉式引流、右側胸腔剖胸探查術，引流不凝血6000ml，血凝塊2000ml，發現右側第11肋間動脈破裂出血，取出長約8mm骨蠟塊。
術畢患者生命體征平穩，泵注多巴胺6μg·kg-1·min-1入ICU。隔日，患者清醒，能按指令做動作。術后第3天拔管，第4天回病房。
討論
脊柱血供豐富，周圍分布重要血管及神經組織。外科醫師置釘時，釘尖過長或位置偏移可能損傷對側肋間動脈或主動脈，造成大量、急驟、隱匿出血，且尋找和控制出血點較為困難，短時間內可危及患者生命。胸腰椎前路手術，術野出血量少而血壓急劇下降時，在排除休克、其他外傷出血后，應該考慮損傷脊柱周圍動脈的可能。
通常麻醉醫師可通過Hb進行性下降判斷活動性出血，并通過腹腔、胸腔膨隆判斷出血位置，但并不準確。本例患者由于胸腔積血推動膈肌下移，最終表現出腹腔膨隆。在無超聲輔助時，緊急情況下可通過穿刺輔助判斷。但易誘發出血、感染和氣胸等穿刺并發癥。床旁超聲作為一項快速診斷技術，可對出血量做出精確估計，并引導穿刺，降低穿刺并發癥。麻醉醫師掌握床旁超聲技術，既可在術前加強對患者呼吸、循環、消化等系統的評估，又可在術中迅速判斷非術野區出血，縮短診斷時間，提高患者生存率。