銅綠假單胞菌是臨床上分離率較高的條件致病菌，其耐藥率高、致病力強，是醫院院內感染監測細菌的重點，多重耐藥、泛耐藥超級銅綠假單胞菌的出現，給臨床防治帶來更大的挑戰。作者作為臨床藥師參與了1例耐藥銅綠假單胞菌肺部感染患者的抗感染治療，協助醫生制定抗感染治療方案，患者病情得到控制，達到預期效果并好轉出院。先對此患者的抗感染藥物治療情況分析如下：
1.病史簡介與治療經過
1.1病史簡介
患者男，84歲，主因“慢性咳嗽、咳痰8年，加重伴喘息、發熱1天”入院。8年前患者腦出血后出現肢體活動障礙，此后長期臥床，進食嗆咳，咳嗽、咳痰反復發作，多次因肺部感染就診于我院綜合內科，1天前患者再次出現咳嗽、咳痰，痰為黃色膿痰，量較多，不易咳出，伴有喘息、發熱，體溫最高達39.5℃。入院診斷為：“1、慢性支氣管炎合并肺內感染，2、胸腔積液，3、缺血性心臟病（心律失常-不完全性右束支傳導阻滯、心功能Ⅱ級），4、繼發型肺結核，5、多發腦梗塞，6、腦出血后遺癥，7、肝囊腫，8、帕金森綜合癥”入院查體：T39℃P86次/分BP120/75mmHg。咽部紅腫，呼吸略急促。雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及廣泛干濕啰音及痰鳴音。腹部叩診鼓音，肝濁音界存在，肝上界在右側鎖骨中線第5肋間。四肢水腫。杵狀指、趾，四肢活動障礙，關節活動受限。雙側Babinski征（+）。輔助檢查：心電圖示：竇性心律，心電軸左偏，不完全右束支傳導阻滯；頭胸部CT示：兩肺紋理增多紊亂，肺含氣量增多，左肺下葉可見斑片影，左肺門增大，雙肺上葉可見索條狀密度增高影，部分鈣化，縱隔內未見腫大淋巴結，雙側胸腔見弧形液體影，雙側胸隔膜增厚。肝內可見多處低密度影。雙側放射冠、雙側半卵圓中心見多發斑片狀低密度影，腦溝、腦裂增寬加深，各腦室擴大，中線結構無移位。血常規示：WBC14.4×109/L,N%94.6%,L2.2%。
1.2患者抗感染治療經過
患者入院后予注射用美羅培南控制感染，患者入院治療4天后仍發熱，咳嗽、咳痰伴喘息，痰量仍較多，抗感染治療效果不明顯，痰培養檢出銅綠假單胞菌，藥敏結果示多重耐藥銅綠假單胞菌，請臨床藥師會診，了解患者既往用藥史后，結合患者情況調整給藥方案，予患者頭孢哌酮舒巴坦聯合羅紅霉素膠囊抗感染治療，每日在其他抗菌藥物使用前予患者羅紅霉素膠囊，患者用藥3天后體溫恢復正常，患者病情日漸好轉，患者入院治療17天后病情好轉出院。出院帶藥：羅紅霉素膠囊0.15gbid口服一個月。出院1個月后，門診復查胸部CT示病灶大部分吸收，預后良好。
2.分析與討論
2.1選用羅紅霉素輔助治療
耐藥銅綠假單胞菌感染的有效性銅綠假單胞菌對多種抗生素有天生的耐藥性。該菌耐藥機制主要包括耐藥基因突變、產生滅活酶、改變藥物的作用靶點、藥物滲透障礙與主動外排機制高表達、形成生物被膜等。近年研究發現，生物被膜的形成是導致抗銅綠假單胞菌治療失敗的重要原因之一。生物被膜的主要成分是藻酸鹽，近期的研究證實大環內酯類（14元環或15元環）藥物可抑制藻酸鹽合成酶的活性，并激活具有溶解藻酸鹽活性的精氨酸酶而發揮抗藻酸鹽的作用，破壞生物膜的生成，并在生物膜上形成孔穴，同時可使聯合使用的對銅綠假單胞菌敏感的抗菌藥物通過孔穴穿透生物膜，達到殺滅生物膜內部細菌的作用因此大環內酯類作為輔助用藥時能增強其它抗菌藥物的殺菌能力，減少了銅綠假單胞菌對它們的耐藥性。由于大環內酯類藥物抑制PA生物被膜的形成需要一定時間,抗菌素發揮作用亦需要一定時間,另外由于成熟的BF難以清除,存在于成熟BF內的PA亦不易被殺滅,故大環內酯類藥物干預治療PA感染亦需要較長的療程。研究發現療程達4周時治愈率已接近最高,再延長療程治愈率提高不明顯,故療程最好達到4周。由于PA可在BF內低水平繁殖,而成熟的BF難以清除,故有些病例雖然臨床上達到“治愈”標準,但實際上肺內PA并未完全清除,隨時可復發,故愈后繼續干預相當重要,研究發現愈后繼續干預4周,可顯著降低半年復發率。臨床常用的14、15環大環內酯類抗菌藥物有阿奇霉素、羅紅霉素、克拉霉素、琥乙紅霉素等，其中阿奇霉素的作用最強，但由于阿奇霉素較易出現胃腸道不良反應，如惡心、嘔吐、腹瀉(稀便)、上腹部不適(疼痛或痙攣)、腹脹等，往往使患者難以配合治療。羅紅霉素通過臨床實驗證明其對呼吸道感染療效可靠，患者對其耐受性好，不良反應發生率低。傳統觀點認為：大環內酯類抗生素能快速阻斷細菌蛋白質合成，使細菌生長靜止，細胞壁合成停止；而β-內酰胺類則為影響細菌細胞壁的合成而起殺菌作用；兩者合用將影響β-內酰胺類的療效。但是，多項研究證明β-內酰胺類與大環內酯類抗生素聯合用藥是合理的，近年來得到越來越多的學者支持。根據該患者的藥敏結果，選擇哌拉西林他唑巴坦進行抗感染治療，由于該患者為多重耐藥銅綠假單胞菌感染，為了增強抗菌藥物的殺菌能力，并減少銅綠假單胞菌的耐藥性，選擇加用大環內酯類藥物輔助治療，因為選擇大環內酯類藥物輔助治療耐藥銅綠假單胞菌感染需要的療程比較長，出現不良反應的可能性大，所以選擇不良反應發生率低的羅紅霉素。該患者應用“羅紅霉素+頭孢哌酮舒巴坦”抗菌方案治療13天后，病情好轉出院，且出院1個月后復查預后良好，在用藥過程中也沒有出現不良反應，證明羅紅霉素聯合頭孢哌酮舒巴坦治療耐藥銅綠假單胞菌感染是安全有效的。
2.2總結
該患者為多重耐藥銅綠假單胞菌引起的肺部感染，臨床藥師經過查閱文獻資料，結合患者的實際情況，制定了“羅紅霉素+頭孢哌酮舒巴坦”抗菌方案。本例中臨床藥師以高度的責任心認真觀察、分析患者病情變化，對藥物治療效果及細菌耐藥情況進行積極的監護，提升了臨床藥師的藥學服務，促進了抗感染藥物的臨床合理使用。