椎間孔鏡技術的應用是腰椎間盤突出癥手術療法中的一大進步，它多應用于治療包容性椎間盤突出、椎間孔型及極外側型椎間盤突出癥，而治療中央型巨大間盤突出、椎間盤脫出癥的報道鮮見。筆者應用TESSYS技術經椎間孔入路治療腰5/骶1巨大型椎間盤突出癥1例，術后效果滿意，現報告如下。
病例資料
患者男性，45歲，主因間斷腰痛1年，加重伴右下肢麻木疼痛10d入院。查體：腰部肌肉緊張，腰4/5棘間及腰5/骶1棘間及雙側旁開1．5CM處壓痛，且右側為著。腰骶部叩擊痛伴右小腿外側放射痛，右側臀部肌肉萎縮。右側鞍區及右足背外側皮膚感覺減弱；直腿抬高試驗：左側50°，加強試驗陰性；右側30°，加強試驗陽性。右足踇背伸肌力Ⅴ級。雙側膝、跟腱反射對稱引出。病理發射未引出。腰椎活動度：前屈30°，后伸5°，左右側屈及左右旋轉均為10°，VAS評分為7分。腰椎MRI（2014－12－18，本院）提示：腰5骶1椎間盤右后脫出，繼發相應節段椎間孔及椎管狹窄（見圖1，2）。
手術過程：患者俯臥位，胸髂部墊枕約10CM，使腹部懸空，C臂透視定位，于腰5/骶1間隙標記棘突中線，腰5/骶1間隙右側旁開12CM標記穿刺點，常規消毒鋪巾，1％利多卡因穿刺點局部麻醉，成功后切開穿刺點皮膚0．7CM，C臂引導下穿刺到腰5/骶1椎間隙，患者無下肢放射痛及回抽無血情況下麻醉至靶點位置，注入0．5％利多卡因麻醉，亞甲藍及碘海醇做突出間盤標記，置入導絲，順導絲逐級旋入1～3級套管，C臂透視下套管前端在正位像上位于椎弓根連線，側位像上位于椎間盤后緣（見圖3，4），置入工作通道，臺下調試影像系統至圖像清晰。入鏡觀察，持續生理鹽水沖洗，鏡下等離子消融止血，轉動工作通道，使通道缺口壁將神經根及硬膜囊擋在后內側顯現突出椎間盤，4mm環鉆行后縱韌帶及纖維環開窗，髓核鉗鉗取出完整髓核（見圖5），置入等離子消融刀入盤內多點消融、電凝，退電極于開窗處，熱凝開窗處。鏡下觀察無活動性出血、神經根通道松弛，退出內鏡，退出工作通道，切口縫合一針，無菌紗布包扎，術畢。術中出血約5mL。
患者術后即刻疼痛明顯減輕。直腿抬高試驗，雙側均可達70°以上。術后2h即可下地，術后10d恢復正常工作，VAS評分為0分。
討論
既往認為，巨大型、脫出型及游離型椎間盤突出的治療方法中，開放手術仍是最經典的術式，而微創手術并不適合在巨大的腰椎間盤突出癥的治療建議中全面推廣。而隨著在2002年Hoogland教授在YESS基礎上提出THESSY技術，將椎間孔鏡技術的治療范疇拓寬。李氏等應用椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥取得了滿意療效，它具有手術時間短、術中出血量少、療效好等優點，有助于促進患者腰椎功能快速恢復。熊氏等認為隨著TESSYS技術不斷革新，不僅其手術效果與開放手術相當或者更好，而且其手術適應證越來越寬，目前熟練的技術和豐富的經驗使得應用TESSYS的椎間孔鏡手術已經能夠處理絕大多數椎間盤突出癥病例、大部分椎間孔狹窄病例、甚至Ⅱ度以下的腰椎滑脫病例。
因腰5/骶1節段解剖結構的特殊性，此節段間盤突出一直是椎間孔鏡技術的難點。Ebraheim等和Reulen等經過尸體解剖發現：各腰椎橫突間距中，L5/S1橫突間距最短，L5關節突、峽部、橫突及椎弓根與其他腰椎相比都具有特殊性。另外，L5/S1椎間孔入路由于受到解剖結構（諸如：高髂嵴、椎間孔過小或者橫突阻擋）的限制，因此其穿刺過程較其他節段困難，尤其在摘除較大的突出時更增加了難度。而如果選擇椎板間隙入路則會增加術中神經根的損傷風險；并且下位腰椎間盤存在一定的傾斜角度，術中皮膚進入點需要偏向頭側，而操作的區域偏向尾側，使得在用髓核鉗摘取偏向頭側的脫出較遠的髓核組織時存在很大難度。
針對于上述情況，Thomas等提供了一種應用YESS技術的方法即在處理完間盤內后，將工作通道退至椎間孔后壁附近，然后通過輕微的旋動鏡頭就可以辨清安全三角附近的突出組織并將其摘除。而在本文所報告病例中，術者采用白一冰教授經驗總結的改良后的TESSYS技術，即在穿刺過程中穿刺至下位椎體上關節突的肩部，正位則位于椎弓根連線的中央，并且穿刺針角度向頭側傾斜45°左右，通過對上關節突的部分切除，使得工作范圍可以達到整個椎管，從而順利將突出物取出。
盡管椎間孔鏡治療范圍已經拓寬，但術前詳實的影像學資料、詳細的穿刺計劃、術中C臂監測等仍是腰5/骶1椎間盤突出經椎間孔鏡技術成功治療的重要保障。因為微創作為一種理念，不僅僅體現在“技術的操作”上，也體現在術前設計的精細中。只有這樣，才能使椎間孔鏡治療各種類型腰椎間盤突出都變得安全而有效。