一例心大靜脈與左冠狀動脈竇內聯合消融室性早搏病例分析
導管射頻消融流出道附近起源的室性心律失常安全、有效。然而，起源于左室頂部( LVsummit)的室性心律失常常因靶點毗鄰左冠狀動脈前三叉，或因能量不能有效滲透而消融成功率低。筆者近遇1例頻發室性早搏（簡稱室早）患者，通過在心大靜脈(GCV)遠端和左冠狀動脈竇(LCC)內聯合消融獲得成功，報道如下。
患者，女，61歲，因“陣發性心悸1年余”入院，伴有高血壓病史。心電圖提示室早（圖1），Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯呈高R波，aVR、aVL導聯呈QS型，I導聯呈淺q波，V1導聯呈rS型，胸導聯移行位于V3導聯。曾服用普羅帕酮療效不佳，24 h動態心電圖提示室早17730次/天（負荷19%）。停服抗心律失常藥物5個半衰期后行導管射頻消融術，根據室早形態，初步分析室早流出道附近起源，左室流冉道不能排除。遂局部麻醉下穿刺股靜脈，在三維電解剖標測系統(Carto)指導下送入8F鹽水灌注導管(Navistar)入右室流出道(RV-OT)，三維構模，標得最早激動點位于RVOT間隔偏游離壁處（圖2A），但最早激動點較彌散，最早激動點領先于QRS波起點27ms，起搏標測圖形與自身室早高度相似（圖2A）。
嘗試在此處消融無效，遂穿刺股動脈，標測主動脈根部及GCV遠端，并進行多腔建模（圖2B），但融合圖形顯示最早激動點仍較彌散，主動脈竇內激動標測最早激動點領先于QRS波起點均小于15 ms，且無起搏圖形相似之處，于相對激動最早處（左右冠狀動脈竇交界處）嘗試數次放電無效。在GCV遠端激動標測最早激動點領先10 ms，起搏圖形與自身室早圖形完全不同（圖2C），因多處消融不成功，擬嘗試在GCV內試放電，在冠狀動脈造影確認消融靶點距離冠狀動脈主支大于8 mm后，灌注生理鹽水（因阻抗較高，先灌注生理鹽水以降低阻抗）時發現室早即刻消失（圖2D），遂以30 ml/min，25 W放電30 s×3次，消融時室早可消失，但停止消融室早即復現，但較前數量有所減少。重新審視室早圖形，如圖3A，與消融前略有不同（I導聯變為低平正向波），遂重新進行多腔激動標測（圖3B），提示最早激動點位于GCV遠端，再次在此處嘗試消融1次無效（圖3C），再入RVOT處嘗試消融2次仍無效，遂考慮室早左室頂部起源。
在測定GCV遠端與LCC距離為11 mm后（圖3B），判斷有從冠狀靜脈竇( cs)對應部位LCC內消融成功的可能，遂入LCC，標記左主干開口，在距離左主干大于10 mm以上處（此處僅僅領先于QRS起點4 ms），以30 W55℃放電（放電時關閉鹽水灌注，圖3B及3D）60 s×3次，室早完全消失，觀察30min未見室早再發，復查冠狀動脈造影未見冠狀動脈損傷。術后第2天及1個月后隨訪動態心電圖室早數量均小于10次/天。
討論
下壁導聯高R波，胸導聯R/S移行位于V3導聯的室早除RVOT起源外，還可能起源于主動脈竇、GCV等部位。本例標測消融過程曲折復雜，在GCV遠端進行鹽水灌注時意外發現可使室早消失，提示室早起源于GCV遠端附近，但GCV內消融僅能短時有效，最終通過在GCV與LCC內聯合消融獲得成功，筆者據此推測室早可能起源于左室頂部。左室頂部是左冠狀動脈前降支至左冠狀動脈回旋支主動脈口前的岡弧部分，下方為GCV，三支大血管組成的三角形區域為左室心外膜的最高處，由于其靠近冠狀動脈，且其外層包繞較厚的脂肪層，故被稱為“不可接近地區”，射頻手術難度較高，部分可通過GCV遠端和/或左冠竇內消融獲得成功，部分則需要經皮心包穿刺技術進行消融。
研究發現，若GCV遠端標測的最早激動點與LCC內標測的最早激動點距離小于13.5mm，則多數可經LCC途徑消融成功，而若R波Ⅲ/Ⅱ導聯比值大于1. 25和Q波aVL/ aVR振幅比值大于1.75者，則可能需要通過心包穿刺進行心外膜消融。本例GCV與LCC距離為11 mm，aVL/aVR振幅比值遠小于1.45，佐證了上述觀點。