患者男，28歲。被尖刀刺中心臟，6min左右急救車趕到現場，轉運途中予吸氧，建立靜脈通道，約15min后患者送入手術室。入室時患者神志淡漠、煩躁不安、面色蒼白、大汗淋漓、頸靜脈怒張、脈搏細速，心電監護示HR：150次/min，Bp：40/35mmHg，SpO2：50%～60%。考慮急性心包填塞。立即選擇快速序貫誘導插管，環狀軟骨加壓。
麻醉誘導用藥：快速靜脈注射氯胺酮70mg、羅庫溴銨80mg，術中予多巴胺1～8μg/（kg·min）泵注。插管順利，行右頸內靜脈穿刺測壓補液，左橈動脈穿刺測壓（ABP）。劈開胸骨，打開心包后約200mL鮮血從切口涌出，此時患者HR逐漸降至90～100次/min，SpO2逐步升至90%以上，ABP明顯升高。
清除心包腔積血，見左心室前壁有約0.5 cm破口，隨心室收縮向外噴血。加快補液速度，靜脈注射咪唑安定5mg、芬太尼0.2mg加深麻醉；七氟醚吸入維持麻醉，并根據血壓調整七氟醚吸入濃度，保持肺泡內七氟醚有效濃度在最低肺泡有效濃度范圍之內。術中間斷追加芬太尼、維庫溴銨，維持ABP90～100/50～60mmHg。
行心臟破口修補術，手術順利，心臟破口修補后多巴胺逐漸減量，約30min后停用，手術時間約110min。患者術畢回心外監護室，患者約2h后蘇醒，拔出氣管導管，2周后傷口愈合出院。
討論：
心臟刀刺傷病情兇險，死亡率極高，根據臨床表現可分為三種類型，即急性失血型、急性心包填塞型及遲發性心包填塞型，本例屬于急性心包填塞型。對心臟刀刺傷患者應首先處理急性心包填塞，救治關鍵在于及時排血減壓，一旦診斷明確應立即手術，術前準備以“從簡、從快”為原則。
我們對此類患者的麻醉有以下體會：①麻醉方法：對飽胃休克患者應選擇快速序貫誘導插管，即在預充高流量氧后，快速靜脈注射起效迅速的麻醉藥物使患者意識迅速消失；隨后使用快速起效的肌松劑，環狀軟骨加壓，不做面罩正壓輔助通氣而快速完成帶套囊氣管插管，控制氣道，防止患者因胃內容物反流導致誤吸；②麻醉藥物：選用對心臟抑制作用輕的麻醉藥物，先淺麻醉，解除心包填塞、修補心臟破口后適當加深麻醉，以維持循環功能相對穩定。
本例麻醉誘導選用氯胺酮和羅庫溴銨。氯胺酮是一種具有深度鎮痛，且對呼吸和循環系統影響較輕的靜脈全麻藥，雖可興奮循環系統，但在血容量不足的前提下，很容易出現循環系統抑制，劑量以不超過1mg/kg為宜。羅庫溴銨是臨床上廣泛使用的非去極化肌松藥，起效最快，雖有一定的解迷走神經作用，但在臨床應用劑量內并不會引起明顯的HR和血壓變化。
手術過程中應盡力維持患者的有效血液循環，有觀點認為，心包填塞未解除前，主要以血管活性藥物維持循環，適量擴容為輔，不可快速擴容，以免增加心臟負荷，進一步加重心包填塞，甚至導致心跳驟停。也有觀點認為，對此類患者從建立靜脈通道至打開心包，可在30min內完成，不必限制輸液。我們認為，此類患者心包填塞未解除前采用適量補液，心包切開后快速補血補液維持足夠的血容量，輔以適當劑量的強心藥物，縫合心臟破口，補足血容量后，一般血壓可自動回升。