1.臨床資料
患者，男，51歲，因“發作性胸痛10余年，心慌1天”入院。患者10余年前因發作性胸痛于我院診斷為“下后壁心肌梗死”，行有冠狀動脈裸金屬支架置人術，術后未規律服藥，無明顯胸痛發作。入院前1天患者無明顯誘因感心慌，不伴胸痛，次日于當地醫院查心電圖示寬QRS心動過速，心率約210次/分，血肌鈣蛋白I(CTNI)升高，予胺腆胴轉復未成功。后至我院急診就診，患者心率210次/分，血壓90-l13/60-67mmHg，心電圖示寬QRS心動過速(圖1)，采用同步直流電復律成功。急診行冠狀動脈造影示右冠狀動脈原支架通暢，右冠狀動脈及前降支散在斑塊。入院診斷：心臟病">冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，急性非ST段抬高型心肌梗死，陳舊性下后壁心肌梗死，經皮冠狀動脈介入治療術后，心律失常，寬QRS心動過速，心功能I級(killip分級)。入院后查CTNI最高達7.92 ng/ml。超聲心動圖示左心室舒張末徑59mm，左心室射血分數43%，左心室下后壁陳舊性心肌梗死改變。靜態心肌顯像提示心尖部、下后壁、后外側壁心肌梗死。
2.討論
心肌梗死是指由缺血引起的心肌壞死，是心血管內科最常見的疾病之一。根據2012年歐洲心臟病學會/美國心臟病學會基金會，美國心臟協會，世界心臟病聯盟(ESC/ACCF/AHA/WHF)第三版心肌梗死的全球統一定義，心肌梗死分為五型。其中1型及2型心肌梗死在冠狀動脈造影檢查完成前有時難以鑒別。1型心肌梗死是指由原發冠狀動脈事件引起的自發性心肌梗死；2型心肌梗死是指由氧耗增加或氧供減少(如冠狀動脈痙攣、冠狀動脈栓塞、貧血、心律失常、高血壓或低血壓)導致缺血的心肌梗死。Saaby等研究顯示，2型心肌梗死患者約占所有心肌梗死患者的26%；2型心肌梗死較1型心肌梗死患者年齡更大，女性比例較高，更易伴有其他合并癥；快速性心律失常、貧血、呼吸衰竭是致2型心肌梗死最常見的原因。目前對于2型心肌梗死的診斷標準、二級預防策略及預后判斷標準尚無具體規范。準確鑒別1型和2型心肌梗死對指導臨床診療策略、判斷疾病預后有重要的意義。
快速型心律失常導致心肌損傷標志物水平升高在臨床上并不少見，可以伴有或不伴有原發冠狀動脈病變。本例患者本次起病以發作快速型寬QRS心動過速為主要特點，心動過速持續時間約10余小時，伴有明顯心肌損傷標志物升高，而冠狀動脈造影未見明顯嚴重冠狀動脈病變，符合2型心肌梗死診斷。患者發作時心電圖呈寬QRS型心動過速，血流動力學穩定。根據Vereckei四步法aVR單導聯鑒別寬QRS心動過速原理，考慮該患者心動過速為室上性心動過速伴束支傳導阻滯可能性大，確診需進一步行心臟電生理檢查。
知識鏈接：
心肌梗死分型：
1型：自發性心肌梗死
2型：繼發于缺血的心肌梗死
3型：心臟性猝死
4型：經皮冠狀動脈介入治療（PCI）相關心肌梗死
5型：外科冠狀動脈旁路移植術（CABG）相關心肌梗死
4型心肌梗死還分為4a型和4b型。4a型心肌梗死定義為PCI過程所致的心肌梗死，包括球囊擴張和支架植入的過程。具體指術后患者血清肌鈣蛋白水平升高超過99%參考值上限的5倍并合并下列條件之一：心肌缺血癥狀、新的心電圖缺血變化、造影見血管缺失、有新的心肌活力喪失或新的室壁運動異常的影像學證據。4b型為支架內血栓形成的心肌梗死。定義為冠脈造影或尸檢所見缺血相關血管有血栓形成，血清心肌標志物升高且超過99%參考值上限。