病例資料
患者男，35歲，因“反復胸痛6d”入院。冠脈造影：左冠脈主干未見狹窄，前降支近段完全閉塞，回旋支及右冠脈中彌漫性狹窄伴附壁血栓形成。于前降支閉塞段行PTCA術，前降支血流恢復差。否認高血壓、糖尿病、血脂異常、高尿酸血癥等病史，無吸煙酗酒史，家族史無特殊。
入院時體檢：T：36.4°C，HR：88次/分，R：20次/分，BP：124/86 mmHg。神志清楚，皮膚鞏膜無黃染，全身淺表淋巴結未捫及腫大。頸靜脈正常。心界正常，心律齊，各瓣膜區未聞及雜音。胸廓未見異常，雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音及胸膜摩擦音。腹部外形正常，全腹軟，無壓痛及反跳痛，腹部未觸及包塊，肝臟肋下未觸及，脾臟肋下未觸及，雙腎未觸及。四肢動脈搏動正常，雙下肢無水腫。
輔助檢查：床旁18導聯心電圖：竇性心律，V1、V2呈qS型，Ⅰ、avL、V1?V4 ST段弓背向上抬高。血常規提示：紅細胞計數4.81 x 1012/L，血小板計數318 x 109/L，白細胞計數20.33 x 109/L；心肌標志物：肌鈣蛋白-T 875.7 ng/L，尿素鈉1195 pg/ml；血脂全套：TG 1.03 mmol/L，TC 434 mmol/L，HDL 1.12 mmol/L，LDL 2.66 mmol/L；DIC全套示：纖維蛋白原9.00 g/L，D-二聚體1.27 mg/lFEU；腫瘤標志物、血流變、免疫全套、抗心磷脂抗體、輸血前檢查均未見明顯異常。
該患者“急性冠脈綜合征急性前壁ST段抬高型心肌梗死”診斷明確，目前院外已急診行血栓抽吸治療，患者胸痛癥狀有所緩解，血流動力學穩定，生命體征平穩，無急性左心衰、心源性休克等，動態復查床旁心電圖ST段無繼續抬高，治療上繼續予以藥物治療，其治療方案為：阿司匹林腸溶片100 mg口服1天1次，硫酸氫氯吡格雷片75 mg口服1天1次，琥珀酸美托洛爾緩釋片23.75 mg口服1天1次，培哚普利片2 mg口服1天1次，單硝酸異山梨酯緩釋片60 mg口服1天1次，依諾肝素鈉注射液0.4 ml皮下注射12小時1次。并繼續完善相關檢查，明確患者血栓形成原因。
相關陽性及有鑒別意義的陰性輔助檢查結果如下：①反復復查血常規，發現血小板進行性增高，2014-12-9血小板計數最高為834 x 109/L。②急診冠脈造影圖像：左冠脈主干未見狹窄，前降支近段完全閉塞，回旋支及右冠脈中彌漫性狹窄伴附壁血栓形成。③超聲心動圖提示：左房稍大，余房室大小正常（LV50，LA35，RV17，RA37，IVS10，LVPW9）。左室心尖部見一大小約19 mm x 12 mm稍強回聲團，附著面較細窄，團塊活動度稍大。主、肺動脈內徑正常。室間隔及左室后壁厚度及搏幅正常。靜息狀態下未見確切節段性左室壁運動異常。各瓣膜形態、結構未見明顯異常。房、室間隔連續。心包腔見微量積液聲像。多普勒檢測：二尖瓣、主動脈瓣微量反流；三尖瓣微量反流Vmax = 1.9 m/s，PG = 14 mmHg。心內未見確切分流。④血小板功能檢測：5 μmol/LADP誘導血小板最大聚集率13.0%，5 μmol/L腎上腺素誘導血小板最大聚集率1.0%，0.5 mmol/L花生四烯酸誘導血小板最大聚集率1.0%。⑤腹部彩超：肝臟、膽道系統、胰腺、脾臟、腎臟未見異常。2014-12-1行骨髓穿刺活檢術：骨髓造血細胞增生活躍，三系均有，以粒系和巨核系為主，未見其他特殊病變，FCM分析未見明顯異常細胞群。⑥JAK2基因V617F突變型3.59E+03 copies/ml（陽性）。
根據以上信息請大家討論：何種原因導致患者急性心肌梗死？應如何治療？（診斷正確或分析思路清晰、有理有據者將酌情給予積分獎勵）
根據上述檢查結果，患者被診斷為原發性血小板增多癥。治療上給予硫酸氫氯吡咯雷75mg口服1天1次，羥基脲500mg口服1天2次，蚓激酶腸溶膠嚢2片口服1天3次，培哚普利片4mg口服1天1次，瑞舒伐他汀鈣片10mg口服每天晚上，琥珀酸美托洛爾緩釋片23.75mg口服1天1次；反復動態復查患者血常規變化。治療于2014年12月11日好轉出院。于2014年12月30日再次復查冠脈造影提示冠脈未見明顯狹窄，TIMI血流恢復為3級。
討論
原發性血小板增多癥是以血小板增多、形態和功能異常為特征的巨核細胞異常增殖的克隆性疾病。主要臨床特點為原因不明的血小板顯著、持續增多，并有出血和血栓形成的傾向。半數以上有脾腫大。本病最常見于40歲以上成年人及老年人，男女均可發病。
目前該病病因不清，血小板增多的機理不明確，但在臨床表現上是一種多發性血栓伴有出血的疾病。本病與真性紅細胞增多癥及骨髓纖維化，有互相轉化的關系，部分患者可向慢性粒細胞白血病轉化，有學者認為可能與異常增殖的克隆不穩定有關。由于血小板的增高對血液黏滯度的影響很大，易發生血栓，雖然表現為血小板數量增多，但因其異常增殖的是病態血小板，黏附、聚集及血小板I因子釋放等功能很差，故又容易出血。約半數患者可有脾腫大；而23%?59.6%的患者JAK2v617F突變，而呈現JAK2基因V617F突變型陽性。血栓的發生與血小板增多的程度不一定呈比例，而與患者年齡（>60歲）以及是否合并其他易栓因素有關。出血多發生于血小板數超過1500X109/L時。ET引起出血的機理尚不清楚，目前認為主要與血管性血友病因子（vWF）相對缺乏或大分子vWF多聚體減少有關。
急性心肌梗死是指冠脈血流突然中斷，使相應的心肌出現嚴重而持久的急性缺血，最終導致心肌的缺血性壞死。絕大多數冠心病是由冠脈粥樣硬化所致，但粥樣硬化并不是急性冠脈綜合征的唯一病因，對于部分既往體健且無吸煙、高血壓、血脂異常及早發性心血管家族史的青年患者，臨床癥狀、心電圖及心肌標志物提示為急性冠脈綜合征者應考慮其他血管因素相關所致的冠脈病變。例如本例患者無上述高危因素，但冠脈造影明確多支冠脈血栓形成而造成閉塞。本次住院期間動態觀察血小板數量均高于正常上限，且骨髓涂片及基因檢測支持原發性血小板增多癥。故其急性心肌梗死與血小板增多癥密切相關。對于原發性血小板增多癥所致的急性心肌梗死，不僅是由于血管內皮受損，內皮暴露引起血小板聚集，同時巨大、微小或畸形的血小板過多，常聚集成堆，血液黏滯度增加，血流速度減緩，血小板與血管壁的粘附與聚集程度增加，活化的血小板產生血栓素，引起血小板強烈的聚集和釋放反應，形成微血管栓塞，進一步發展成為血栓，血栓多以白色血栓為主，不同于常見的動脈粥樣硬化型急性心肌梗死形成的紅色血栓，適用常規溶栓劑療效較差，且出血風險也較高。目前采用化學藥物或放射性核素，控制巨核細胞系的過度增殖，使血小板降至正常或接近正常水平，防止出血和血栓形成。
綜上，由此病例我們應得到如下臨床啟示：①若在臨床工作中，但凡遇到既往體健，無高血壓、高血糖、血脂異常、吸煙等冠心病危險因素，無吸毒、避孕藥使用史以及無多發性大動脈炎、免疫系統疾病的青年人，若以典型心絞痛、心電圖ST段改變、心肌酶學變化符合心肌梗死的周期性演變，而且血常規血小板增高明顯者，應高度懷疑原發性血小板增多癥繼發冠脈血栓致急性心肌梗死的可能。②對于原發性血小板增多癥所致的急性心肌梗死，在時間窗內的患者可行冠脈造影術，明確冠脈病變情況，對于血栓負荷過重的患者可先行血栓抽吸術，而支架植入應慎重，進行血栓抽吸治療后，再進行藥物治療。小劑量的羥基脲可明顯降低血小板數量而不影響血小板功能。小劑量羥基脲聯合硫酸氫氯吡咯雷、他汀類的藥物是該類患者的基本治療方案。藥物治療過程中，應遵循個體化治療原則，嚴密監測患者血常規血小板變化，預防出血事件。