一例急性心肌梗死除顫89次復蘇過程中靜脈溶栓成功診療分析
病例資料
患者，男，38歲，既往體健，于2015年3月8日晚被家屬送至搶救室，訴飲酒后嘔吐，胸骨后疼痛，伴全身大汗。
當時急查心電圖報危急值：心室率快速型心房顫動、急性廣泛前壁合并高側壁心肌梗死圖形。
21：50患者突發抽搐、意識喪失、血壓測不出，心電監護示心室顫動，立即予胸外按壓、氣管插管、呼吸機輔助呼吸，腎上腺素靜推、多巴胺、碳酸氫鈉靜滴，同時予200J雙向波非同步電除顫7次，利多卡因、可達龍抗心律失常等對癥治療，搶救57min；
于22：32患者心律轉為竇性心律，復查心電圖：竇性心動過速、完全性右束支傳導阻滯、急性廣泛前壁合并高側壁心肌梗死圖形；但仍頻發室顫，發作時予電除顫后心律可短暫轉復。
因患者心律不穩定，一段時間內1~2min即發作一次室顫，無法搬動患者，介入治療無法進行；專家組討論后決定在搶救室就地行靜脈溶栓治療；在此期間，共予除顫38次，每次除顫后心律均可短暫轉復。
3月91：10：38開始靜脈溶栓，予注射用阿替普酶（愛通立）15mg靜脈推注，隨后50mg持續靜脈滴注30min，剩余35mg持續靜脈滴注60min；靜脈溶栓共90min，在溶栓過程中患者仍頻發室性心動過速及室顫，繼續予抗心律失常，同時再次除顫44次，1：50最后一次除顫后心律轉為竇性心律；
2：08靜脈溶栓結束，患者神志轉淸，胸痛緩解，復查心電圖抬高的ST段回落>50%，心肌酶譜：CK及CK-MB的高峰值前移至發病后的6h內，表明梗阻冠狀動脈再通，溶栓成功。
觀察半小時未再發作室顫，送至ICU，予抗凝、抗血小板聚集、穩定斑塊、擴冠、改善心功能對癥治療，11時拔除氣管插管及停用血管活性藥物。
3月9日17：30行冠狀動脈造影術，結果示：左主干未見明顯狹窄，前降支近段30%狹窄斑塊，遠端血流TIMI3級，回旋支及右冠未見明顯狹窄，遠端血流TIMI3級；考慮血栓溶解。
3月19日查超聲心動圖：左心室偏大，（前間壁、左室前壁、左室心尖部）節段性室壁運動減弱，心功能輕度減退（EF50%)；3月23日辦理出院。
隨訪1個月，4月23日復診，心電圖：竇性心律，亞急性期性廣泛前壁、高側壁心肌梗死圖形；超聲心電圖：陽性所見符合心肌梗死圖像改變，節段性室壁運動減低，心尖部室壁瘤形成，左室收縮功能減低（EF50%)；患者生活自理，未再有心肌梗死發作。
討論
近年來心臟性猝死發病率呈上升趨勢，且發病年齡趨于年輕化，室顫是猝死的主要原因之一，尤其好發于急性前壁心肌梗死的患者，復蘇成功率在9.6%左右。
除顫成功關鍵在于爭分奪秒，爭取在發生室顫后1~4min內完成除顫，越快越好。在積極去除病因的基礎上，不應局限于除顫次數。
本例患者搶救時間超過4h，先后共行89次電除顫，在復蘇成功中起了關鍵性的作用。2012年ESC指南及2013年ACCF/AHA指南對急性ST段抬高型心肌梗死的治療中更加強調及時再灌注治療的重要性，但目前指南對于急性心梗并發心搏驟停行心肺復蘇的患者，是否可行靜脈溶栓治療，目前尚沒有肯定性結論。
本例患者即為心肌梗死后反復發作室顫，心電及血流動力學極不穩定，無法搬動行PC1治療，在積極評估及與家屬溝通后，及時給予靜脈溶栓治療，在開通梗死相關血管后患者的心電和血流動力學很快穩定下來。對于靜脈溶栓成功的患者，若無禁忌證，新版指南推薦早期PCI策略，評估后期再灌注治療。
本患者在溶栓成功后15h行PCI，術后無出血等并發癥出現，亦證明早期PC1治療的安全性及有效性。
及早發現心搏驟停，及時行CPR術，堅持不懈的除顫，恰當處理惡性心律失常，盡早再灌注治療，是本例患者搶救成功的關鍵。
故對于反復室顫、心電及血流動力學極不穩定的AM1患者，在無法實施介入治療的情況下，靜脈溶栓是其再灌注治療的重要手段，不應輕易放棄溶栓。