石骨癥（osteopetrosis）是一種罕見的先天性遺傳疾病，又稱為大理石骨病、廣泛性脆性骨質硬化癥、粉筆樣骨、先天性骨硬化癥等。由于其最早由德國放射學家Albers-Schonberg在1904年報道，故又被稱為Albers-Schonberg病。石骨癥的發病特征為由于破骨細胞受損導致全身骨密度增加。
石骨癥可分為3種類型：常染色體隱性遺傳惡性石骨癥（autosomal recessive malignant osteopetrosis）、常染色體隱性遺傳中間型石骨癥（intermediate autosomal recessive osteopetrosis）和常染色體顯性遺傳石骨癥（autosomal dominant osteopetrosis）。常染色體隱性遺傳惡性石骨癥又稱為惡性嬰兒型石骨癥（malignant infantile osteopetrosis），發病率約為1/300000，在嬰幼兒時期發病，進展快，病死率高。在石骨癥患者中，約10%患有頜骨骨髓炎。我科近期收治1例惡性嬰兒型石骨癥伴下頜骨骨髓炎病例，現報道如下。
1病例報告
男，6歲，因“右下牙齦反復腫痛，右下頜面部腫脹4個月”收入我院。3年前于外院診斷為“石骨癥”，家族無類似病史。4個月前患兒自述右下牙齦自發性疼痛，患兒家長發現其下頜牙齦腫脹且右頜面部腫脹，于當地醫院就診并予以抗感染治療，無明顯好轉。遂轉診我院，門診診斷為“石骨癥伴右下頜骨骨髓炎”。
入院檢查：貧血貌，方顱，前鹵飽滿，眼距增寬，胸骨兩側肋緣外翻，腹部膨隆，肝肋下4 cm，脾肋下5 cm，質硬，表面光滑。
口腔專科檢查：顏面不對稱，右側下頜腫脹明顯，皮溫略高，質硬，無明顯觸壓痛。開口度、開口型基本正常。上、下頜牙列缺損，上頜左右乳側切牙、乳尖牙及左下頜乳尖牙松度Ⅱ~Ⅲ度，叩（-），左下頜第一、二乳磨牙殘根，余牙缺失。口內牙齦廣泛腫脹、質硬，右下頜磨牙區舌側牙齦及右下前牙區頰側牙齦各見一瘺口，大小約0.6 cm×0.6 cm，邊緣略紅腫，觸之易出血，自瘺口可探及牙槽骨及牙胚，無溢膿。全景片示（圖1）：頦部骨質欠均勻，見小塊死骨形成，其余下頜骨密度普遍增高，結構紊亂，骨髓腔與骨小梁消失；牙發育異常，51、61、71、72、81、82缺失，54、55、64、65、74、75、83-85阻萌，以及多個恒牙胚缺失。
輔助檢查：①入院血常規，RBC2.43×1012/L（參考值4.20~6.00×1012/L），Hb58g/L（參考值110~160g/L），PLT100×109/L（參考值125~350×109/L）；血液生化，Ca2+2.02mmol/L（參考值2.10~2.60mmol/L）。②X線片示全身骨質改變（圖2～4）：頭顱增大，顱板增厚；顱骨穹窿、顱底、眼眶、鼻骨骨質增生、硬化，以顱底骨質增生最為明顯；蝶鞍骨質增厚，蝶竇變小，板障骨小梁結構不清；胸、腰椎椎體邊緣骨質增生、硬化，以L1-4明顯，椎體中心骨密度較低，呈“蛋糕征”；雙側髂骨翼可見“年輪樣”改變；四肢骨骨質明顯增生、硬化，骨皮質增厚，骨干明顯增粗伴髓腔消失；各恥骨及跗骨密度增加，骨質增生硬化；部分跗骨、楔骨內可見骨島，形成“骨中骨”。
診斷：惡性嬰兒型石骨癥伴右下頜骨骨髓炎。治療：經兒科會診糾正貧血后，全麻下行“右下頜骨骨髓炎刮治術”。術中見右下前、后牙區骨質呈灰褐色破壞，以恒牙胚周圍骨質病變尤為顯著，予以刮除病變骨組織及右半側恒牙胚，直至露出新鮮滲血骨創面；切除瘺口處病變牙齦。術后繼續糾正貧血及抗感染、對癥治療。建議患兒行基因缺陷檢測，因患兒家庭經濟原因，拒絕進一步檢測。
2結果
術后病理診斷：下頜骨骨髓炎。術后血常規：WBC4.88×1012/L，Hb125g/L，PLT105×109/L。患者口內創口一期愈合，無滲出，無感染。
3討論
3.1發病機制
目前認為，石骨癥為在骨的形成過程中，由于破骨細胞缺乏，骨髓不能通過破骨細胞吸收與改建，在已形成的骨質中最初形成的骨組織及軟骨組織仍然保留在原處，干擾骨髓腔的形成，導致骨質變得十分致密，骨腔變小或消失，骨質呈大理石狀或粉筆狀，影響骨骼負重功能，導致骨折發生的易感性增高；骨髓腔的減少，導致骨髓組織減少，造血功能受到影響而出現骨髓性貧血。目前已發現近10多種與破骨細胞分化及功能相關基因的突變可以導致該病發生。其中，碳酸酐酶Ⅱ（CAⅡ）缺陷、質子-ATPase突變、CLC-7氯離子通道喪失、組織蛋白酶K和Mitf缺陷與破骨細胞功能異常相關；PU.1缺陷、c-Fos缺陷、巨噬細胞集落刺激因子（M-CSF或CSF-1）形成障礙、OPG/RANKL/RANK系統異常、Gc-MAF生成缺陷與破骨細胞生成障礙相關。
3.2臨床表現
3.2.1全身表現
石骨癥是一類由破骨細胞數目減少或功能障礙而引起的遺傳性疾病，具有骨密度增加、骨骼畸形、并發癥眾多等特征。常染色體隱性遺傳惡性石骨癥在嬰幼兒期發病，進展快、存活率低，因此又稱為惡性嬰兒型石骨癥，表現為廣泛的骨質硬化及一系列嚴重癥狀。早期特征性表現為代償性骨髓外造血導致肝脾腫大，髓性無功能性貧血。由于長期貧血，患兒生長發育遲緩，體質虛弱，骨內鈣質無法正常運輸，導致佝僂病或牙發育異常，顱底各骨孔可發生狹窄，穿行于顱底諸骨孔的神經（如視神經、面神經、聽神經）和血管（如頸內動靜脈）等主要結構受到擠壓，發生視神經萎縮、面癱、聽力障礙、腦脊液循環和靜脈循環障礙性腦積水等，且由于粒細胞減少，可導致感染易感性增加。發展到后期，部分患者繼發腦水腫或呼吸暫停，如果不及時治療，大部分患兒在10歲以前死于大出血、肺炎、嚴重貧血或膿毒血癥。
常染色體隱性遺傳中間型石骨癥通常出生時無癥狀，但在10歲左右常因反復的非創傷性骨折、巨顱癥、輕中度貧血、牙發育異常等被確診，患者通常可存活至成年。常染色體顯性遺傳石骨癥又稱為成人良性石骨癥，多見于成人，發病較晚，病情穩定，預后良好。40%的患者常無自覺癥狀，部分患者可出現骨折、骨痛，很少出現神經壓迫癥狀。
3.2.2口腔頜面部表現
口腔頜面部表現為：
①牙發育異常。牙萌出障礙或遲緩是各類石骨癥患者的顯著特征，許多患者的牙根不能形成，且乳牙及恒牙均有萌出遲緩現象，有的患者幾乎所有牙都阻生。這是由于牙的萌出有賴于破骨細胞的作用，在牙槽骨建立牙萌出通道。但石骨癥患者破骨細胞功能障礙或數目減少，導致骨吸收障礙，牙的正常萌出受到影響。此外，石骨癥患者常因齲齒、牙早失、釉質發育不全、畸形牙以及牙槽骨硬骨板增厚等原因到口腔科就診。這可能與石骨癥患者頜骨密度增高，骨髓腔閉塞，影響神經血管束的血供有關。
②頜骨骨髓炎。由于石骨癥患者骨髓腔閉塞，局部血供不足，并伴有貧血、中性粒細胞減少，抗感染能力下降，普通的拔牙或一般的牙源性感染均可導致創區不愈，有10%的石骨癥患者最終發展為頜骨骨髓炎，表現為頜骨區皮膚紅腫、疼痛、開口受限、口內外有瘺管形成、流膿等。
3.3影像學表現
目前X線檢查仍是石骨癥診斷的最佳影像學檢查方法。X線表現為：全身骨質密度普遍增高，骨紋理粗糙或消失，骨皮質增厚，髓腔變窄、模糊或閉塞。惡性型石骨癥的典型表現為：①全身骨硬化基礎上可見長骨干骺端增寬，呈“毛刷”和“杯口”樣佝僂病改變，形狀似“棒球桿”征，系因骨生長過程中骨質吸收和塑型障礙而形成。②因鼻竇氣化不良，眼眶變形，頭顱正位相呈現“面罩”樣改變。顱底硬化是惡性型石骨癥的重要影像學觀察指標之一。③長骨、肋骨和短骨可見“骨中骨”征象，此征象的產生多與破骨細胞軟骨內化骨的正常骨轉換和重新成形功能缺陷有關。④肋骨因塑型障礙，前端膨大呈“漿”樣改變。
良性型石骨癥的典型表現為：①大部分骨骼呈廣泛性多樣骨硬化，脊椎硬化，椎體上、下緣增厚、致密，中央夾以骨松質，呈“夾心蛋糕”征象，系因椎體上、下緣軟骨板富含血管，在鈣吸收不良的情況下，該部位適于類骨質沉著。②髂骨硬化，以骶髂關節處與髖臼密度增高較明顯，髂骨的致密帶與髂嵴平行，呈“同心圓”狀排列。有學者認為，此征象與骨生長方式有關。
3.4治療
由于破骨細胞是由造血前體細胞分化而來，所以骨髓移植是目前唯一根治石骨癥的方法。Driessen等報道122例患者接受HLA抗原相同的供體骨髓細胞移植后的5年生存率為73%，盡早移植，對患兒的遠期生活質量有重要作用。無條件行骨髓移植時宜對癥治療。大劑量骨化三醇可以延緩疾病進展；重組人干擾素γ可以改善白細胞功能，降低感染發生，減少骨小梁數量，增加骨髓容積、血紅蛋白和血小板數量，與骨化三醇合用，效果優于單獨使用；潑尼松可以刺激骨的重吸收并改善造血系統癥狀。
石骨癥伴發頜骨骨髓炎的治療包括：①手術治療。盡可能徹底清除死骨，用軟組織覆蓋創面后，配合大劑量抗生素。②高壓氧治療。可增加病變組織含氧量，使其恢復正常代謝；同時促進毛細血管新生，建立側支循環，利于恢復血供以及營養與藥物的吸收、利用。此法對治療骨髓炎有明顯療效。③苯妥英鈉（phenytoin）。研究表明，抗癲癇藥苯妥英鈉對石骨癥伴發的頜骨骨髓炎治療有效，但長期使用會引起牙齦增生。本例患者為常染色體隱性遺傳惡性石骨癥，通過手術輔以輸血、抗感染等治療，下頜骨骨髓炎治療雖取得良好效果，但是該型石骨癥病情進展快，惡性程度高，病死率高，術后需密切隨訪。