病例資料
患兒男，4歲10個月，因發現血鈣升高12 d入院。12 d前因突發惡心、嘔吐、腹痛伴納差、乏力2 d擬腸系膜淋巴結炎住當地醫院。查體無特殊，血常規正常，腹部淋巴結CT掃描（-），但生化顯示血鈣4.18 mmol/L，血甲狀旁腺素（PTH）下降，甲狀腺素正常，血涂片未發現原始細胞，尿常規正常，尿本周蛋白（-），甲狀腺、甲狀旁腺及全身骨骼PET、ECT-CT掃描無異常，予靜脈補液4d癥狀緩解，血鈣下降至3.16 mmol/L出院。
圖1
出院5d后入本院。體格檢查：體溫36.8°C，呼吸24次/min，脈搏100次/min，神清，皮膚黏膜無蒼白、黃染或出血點，雙頌下、頸前、腹股溝可及數個0.3 cm X 0.3 cm~0.5 cm X 0.5 cm質軟、活動、無痛淋巴結，扁桃體I度，甲狀腺不大，胸骨無壓痛，心肺無殊，肝右肋下3 cm，質軟，邊銳，無壓痛，脾不大，睪丸無腫大，四肢關節無畸形、紅腫、包塊或壓痛，Kerng征、Babinski征均（-）。血WBC 16.27 X 109/L，N 4.13 X 109/L，Hb 98 g/L，PLT 196 X 109/L，血鈣3.6 mmol/L，磷0.8 mmol/L，磷性磷酸酶221 mmolL，血清PTH 3.6 mg/L，骨鈣素32.01 μg/L，血尿素氮10.1 mmol/L，肌酐56 μmol/L，血pH正常，尿pH7.0，24h尿鈣6.07 mmol/L，磷3.16 mmol/L，腎小管磷回吸收率92.5%，內生肌酐清除率（CCr）58.5 mL/（min`1.73m2）。X線胸片無異常；B超示雙腎增大、實質回聲增強、皮髓質分界不清，多發性膽囊結石；頭顱CT示顱骨廣泛性多發性骨質溶解。入院d3，患兒再次出現惡心、嘔吐、腹痛進行性加重，血鈣迅速上升（3.6 mmol/L—3.75 mmol/L—4.12 mmol/L），淺表淋巴結迅速增大；入院d5雙頌下淋巴結約15 cm X 15 cm，血涂片原淋0.06，幼淋0.12；骨髓細胞學：原始淋巴細胞0.29，幼稚淋巴細胞0.565；骨髓免疫學分型：CD19 93.9%，CD22 73%，人白細胞抗原（HLA）-DR98.6%，CD5（-），CD10（-），Cylg（-），Smlg（-），CD34（-）骨髓遺傳學分型（Fish）BCR ABL（-）。
根據以上信息請大家討論：該患者最可能的診斷是什么？應如何治療？（診斷正確或分析思路清晰、有理有據者將酌情給予積分獎勵）
患者被確診為ALL（L1型、早前B、標危）。
治療及轉歸
高鈣血癥治療：入院d5起予靜脈補液，Lasix利尿，血鈣迅速上升，入院d7達4.12 mmol/L，即予口服雙磷酸鹽Afendrrnat（福善美）25 mg，1次/48h，2次，次日即明顯好轉、3d癥狀消失、6d血鈣下降達最低點1.83 mmol/L，無不適，9d血鈣回升正常后無反復見圖1。
ALL治療：入院d8起按廣州市兒童ALL2002年化療協作網方案化療，長春新堿七柔紅霉素十左旋門冬酰胺酶十地塞米松-環磷酰胺+阿糖胞苷+巰嘌呤（VDLDex-CAM）誘導化療26d骨髓完全緩解，血PTH恢復正常，膽囊結石消失，雙腎B超、頭顱多發性骨質溶解明顯好轉，患兒目前仍治療中。
討論
兒童惡性腫瘤并高鈣血癥非常少見，發生率為0.4%-0.7%，可見于所有類型腫瘤。有關學者發現，出現的病例有相似的臨床特征：好發于女童，血鈣>3.5 mmol/L常并影像學示骨損傷、以多發性骨質溶解最多見，無明顯肝脾淋巴結大，外周血WBC、Hb、PLT正常或改變輕微，血涂片多缺乏原始細胞，易造成誤診。
腫瘤并高鈣血癥初始以惡心、嘔吐、腹痛等消化系統癥狀最常見，其他癥狀包括多飲、多尿、煩渴、疲乏等。隨病情發展，可出現心律紊亂、脫水、高血壓、驚厥、昏睡、昏迷等高鈣危象而危及生命。由于其潛在危險性，高鈣血癥應予積極干預；傳統干預包括強迫性利尿促鈣排出，降鈣素、雙磷酸鹽抑制骨吸收及治療相關腫瘤；強迫性利尿療效不確切，還可能因強力利尿致低血容量而加重高鈣血癥，應用與否尚存在爭議；降鈣素用于治療高鈣血癥雖有40年歷史，但因療效不能持久而限制其臨床應用；雙磷酸鹽類對骨骼具高度親和力，可牢固吸附于骨小梁羥磷灰石結晶表面形成保護膜，直接阻止破骨細胞對骨溶解，還通過誘導破骨細胞凋亡、縮短破骨細胞半壽期等減少破骨細胞數量，以抑制破骨細胞活性而顯示強力持久降血鈣效應，己成為成人惡性腫瘤高鈣血癥的標準治療藥物；主要不良反應有低血鈣、低血磷和低血鎂；本例予Afendionat口服治療，初次給藥后24h開始顯效，3d后血鈣正常，6d后血鈣降至最低，出現無癥狀性低血鈣，隨后血鈣自行回升，9d后血鈣正常。
文獻復習最近20年來以高鈣血癥為首發癥狀的兒童ALL20例，3例死亡，失敗率為15%，其中1例起病時并中樞白血病，1例經誘導化療2周時復查骨髓仍呈M2型、確診3個月于化療期間骨髓復發，此2例屬于高危ALL患兒，與治療失敗率增高相關，認為病程初期是否出現高鈣血癥可能不是影響ALL預后主要因素，以高鈣血癥為首發癥狀的標危ALL如能早期診斷、有效控制血鈣和正規化療，其預后可能較好。本例屬標危ALL從起病到確診約20d，經口服雙磷酸鹽及標準化療后，高鈣血癥迅速得到控制，誘導化療d26骨髓完全緩解，血PTH恢復正常，膽囊結石消失，雙腎、顱骨影像學損害顯著改善，近期效果顯著，遠期預后仍需進一步追蹤。