患者男，54歲，畏寒、發熱伴全身肌肉酸痛、行動受限20余天，于當地醫院就診。無明顯貧血貌，下頜部麻木，右側牙根疼痛，隨后出現右側面頰腫脹、疼痛。以發熱待查、急性牙齦炎收入院。
實驗室檢查（括號內為正常參考值）：WBC1.7（4.0～10.0）x109/L，Hb107（110-160）g/L，血小板125（100～300）×109/L，血紅細胞沉降率85（0～20）mm/1h，降鈣素0.710（0.051～0.500）μg/L，C反應蛋白154.61（0～10）mg/L，乳酸脫氫酶2089（109～246）U/L。
MRI示腰椎退行性改變，L2-3、L4-5椎間盤突出，椎管狹窄，T12至骶椎椎體及附件、雙側髂骨翼多發異常信號，轉移不除外。于本科行18F-FDGPET/CT（美國GE Discovery VCT型PET/CT儀，18F-FDG由上海原子科興藥業有限公司提供，放化純>95%）顯像示：全身骨骼多發FDG代謝異常增高灶（SUVmax11.2；圖1a），胃壁局限性FDG代謝異常增高灶，SUVmax6.7，延遲顯像SUVmax8.5；胰腺多發結節狀FDG代謝異常增高灶，胰體、胰尾、胰頭及鉤突的SUVmax分別為9.3、6.3和10.6，延遲顯像對應的SUVmax分別為11.6、8.6和14.3（圖1b）；膽囊壁局限性增厚伴FDG代謝異常增高，SUVmax5.9；雙側髂外血管旁腫大淋巴結FDG代謝異常增高（較大者位于右髂外，直徑為1.43 cm，SUVmax8.2）。
圖1急性淋巴細胞白血病（ALL）髓外多器官浸潤患者（t男，54歲）18F-FDGPET/CT顯像圖。1a.MIP圖示全身骨骼（包括顱骨、顱底骨、面顱骨、四肢骨）多發放射性攝取異常增高，SUVmax11.2；1b.PET/CT示胰腺體部增粗伴放射性攝取異常增高，胰管未見擴張
綜上考慮為惡性血液病，骨髓穿刺活組織檢查（圖2）示急性淋巴細胞白血病（acute lymphoblastic leukemia，ALL；Burkitt型）伴髓外多器官浸潤。
圖2該患者病理檢查圖（瑞氏染色×1000）。光學顯微鏡下可見大體積幼稚淋巴細胞，胞質少，嗜酸性，同時可見穿透性空泡及核仁，染色質呈粗顆粒狀
討論
白血病是一類造血干細胞因增殖失控、分化障礙、凋亡受阻而停滯在細胞發育的不同階段的惡性克隆性疾病，根據自然病程和細胞分化程度，可分為急性和慢性2類。我國急性白血病比慢性多見，兒童以ALL多見。白血病臨床主要表現為貧血、發熱和出血，均為骨髓造血功能受抑和白血病細胞浸潤的表現。白血病往往伴有繼發感染，以口腔炎、牙齦炎和咽峽炎最為常見。
本病例起病急、全身肌肉酸痛、乳酸脫氫酶明顯升高、右面頰腫脹（牙齦炎）是白血病的典型表現；但是未見肝、脾、淋巴結腫大及肺部浸潤等白血病常見體征。白血病的診斷主要依靠骨髓和血液檢查。由于白血病細胞的高增殖特性，其浸潤病灶在PET/CT呈FDG高代謝表現，且與白血病的增殖狀態和惡性程度密切相關，因此18F-FDGPET/CT能從整體上顯示白血病細胞的浸潤情況。ALL PET/CT方面的文獻較少，Ciarallo等心1曾報道1例ALL干細胞移植治療后胃部復發的PET/CT顯像。
本病例除骨髓彌漫性浸潤外，還累及胃、胰腺及膽囊等多個髓外器官。MRI檢查僅能夠對局部的骨髓浸潤狀況作出評判，而CT上除膽囊壁局限性增厚外，骨髓、胃及胰腺均未見明顯形態異常和密度改變。18F-FDGPET/CT則可顯示全身異常代謝病變，為臨床選擇有代表性的活組織檢查穿刺部位提供依據，使其在ALL骨髓及髓外多器官浸潤的診斷方面具有獨特優勢。
WHO將Burkitt型ALL歸入成熟B細胞腫瘤中，其PET表現與Burkitt淋巴瘤類似。該病需與惡性組織細胞病（malignanthistiocytosis，MH）鑒別。MH是以肝、脾、骨髓、淋巴結等造血組織系統性腫瘤性增殖為特征、呈致死性轉歸的疾病，臨床主要表現為持續性高熱，全血細胞減少，肝、脾及淋巴結腫大，常伴有多器官衰竭，起病急、進展快（病程不超過9個月）、病情復雜、化療反應差。MH的PET/CT表現主要為肝、脾及骨髓的均勻彌漫性FDG代謝增高，較難與ALL相鑒別，必須結合l臨床、病理及骨髓檢查綜合診斷。