臨床資料
簡要病史
患者男性，32歲，因間斷性頭痛4個月，加重伴發熱、惡心1周入院。患者于4個月前無明顯誘因出現頭痛，陣發性發作，呈脹痛，以后枕部明顯，1周前發熱，體溫最高達38.5℃，頭痛較前明顯加重，伴惡心，未嘔吐，頭痛與發熱無相關性。伴大汗，腰痛，病程中無寒戰，無肢體活動不靈。既往體健。家中養羊。
入院查體
體溫38℃，呼吸20次/min，脈搏85次/min，血壓110/70mmHg（1mmHg＝0.133kPa），一般狀態差，雙側瞳孔等大同圓，直接對光反射靈敏，視力正常，心肺腹體檢未見異常。
肌力肌張力正常，腦膜刺激征陰性，余神經系統體檢未見明顯異常。
實驗室檢查
血常規：白細胞14.22×109/L，中性粒細胞0.89，中性粒細胞絕對值12.63×109/L。紅細胞沉降率23mm/h。腰椎穿刺壓力250cmH2O（1cmH2O＝0.098kPa）。
腦脊液常規檢查：蛋白1.15g/L，葡萄糖1.1mmol/L，氯化物108.5mmol/L，潘迪反應（＋），白細胞453×106/L，多核細胞0.42，單核細胞0.58。
腦脊液墨汁染色，結核分枝桿菌抗體、培養均為陰性。肝功能、腎功能、尿常規檢查正常。
影像學檢查
胸部CT未見明顯異常。頭顱MRI及CT掃描見下圖。
根據以上病史及輔助檢查，可能的診斷是？
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影像分析
圖1：頭顱MRI平掃加增強示：左側前中顱窩底及鄰近顳窩區見團片樣異常信號（箭頭），T1WI呈較低信號（A），T2WI呈稍高、稍低信號，FLAIR呈稍高信號，大小約2.2cm×4.5cm×2.3cm，邊界不清，增強呈不均勻中等程度強化（B），病變與左側眶外側壁、蝶骨左翼及左側視神經管起始部分分界不清，病變部分向顱內突入，與左側顳極分界欠清。
圖2：頭顱CT示：蝶骨體及蝶骨左翼形態飽滿且不規整，局部骨皮質不連續（箭頭），其內密度彌漫性不均勻，可見不規則高密度影及散在鈣化影。
治療
因患者發熱且血常規提示細菌感染，入院后給予頭孢吡肟抗感染，治療72h患者仍發熱，復查血象未見明顯改變。后因布氏桿菌血清凝集試驗陽性，試管凝集試驗（SAT）>1：160，且有羊接觸史，考慮布氏桿菌病所致發熱可能性大，給予多西環素聯合利福霉素，試驗抗布氏桿菌病治療16d后患者發熱較前明顯好轉，體溫波動在37.5℃。
復查：血象提示白細胞及中性粒細胞正常。腦脊液示蛋白0.84g/L，葡萄糖1.83mmol/L，氯化物113.3mmol/L，潘迪反應（＋），白細胞145×106/L，多核細胞0.2，單核細胞0.8。
圖3：復查頭顱MRI示右側顳葉、額葉及島葉見團片狀異常信號，呈長T1長T2異常信號，FLAIR呈等及高信號，右側腦室受壓，中線略向左側移位。左側前中顱窩及鄰近顳窩區見斑片狀等及稍長T1及稍短T2異常信號。
MRI提示治療前原占位性病灶縮小（B，箭頭），但右對側腦葉出現新發病變（A，箭頭），考慮腫瘤可能性不大，結合兩次血清布氏桿菌虎紅平板凝集試驗陽性，SAT>1：160，腦脊液布氏桿菌抗體陽性，考慮顱內病變為神經型布氏桿菌病。
給予多西環素＋利福霉素＋頭孢曲松三聯抗布氏桿菌病治療，14d后患者無發熱、頭痛，腦脊液壓力200cmH2O，腦脊液檢查：蛋白0.80g/L，葡萄糖1.61mmol/L，氯化物110mmol/L，潘迪反應（＋），白細胞79×106/L，多核細胞0.2，單核細胞0.8。
規范治療4周后復查MRI（圖4）發現顱內占位病變消失，隨訪3個月，患者無發熱，無頭痛。原占位病灶基本消失（箭頭）。
圖4：頭顱MRI平掃加增強提示左側放射冠點狀缺血灶，雙側腦室后角旁略長T2信號，不除外輕度腦白質脫髓鞘。
診斷：神經型布氏桿菌病
討論
布氏桿菌是一種革蘭陰性桿菌，為細胞內寄生菌，易感染牛、羊、豬等家畜，常接觸病畜或食用病畜未經消毒的肉、奶制品的人群為高危發病群體。該菌多經皮膚、黏膜、消化道或呼吸道傳染，流行病學對診斷布氏桿菌病尤其重要。
布氏桿菌感染急性期多表現為發熱伴大汗、關節痛、肝脾腫大等，如不及時診治可轉為慢性，侵犯多個系統，常引起脊柱關節破壞、心內膜炎、睪丸炎等。但該病累及神經系統較為罕見，可致腦膜炎、腦膜腦炎、周圍神經炎、脫髓鞘等。布氏桿菌引起的中樞神經損害機制目前尚不明確，可能與其釋放的內毒素或感染后誘發的免疫反應有關。
目前對神經型布氏桿菌病的診斷尚缺統一標準，主要憑借醫生自身經驗，各級醫生對該疾病認識有限，導致經常出現漏診和誤診。較為公認的神經型布氏桿菌病的診斷標準如下：
（1）明確的流行病學接觸史，如密切接觸病畜、病畜體液（奶、分泌物等）、畜產品、布氏桿菌培養物，或生活在疫區。
（2）有神經系統受累表現。
（3）腦脊液改變，早期蛋白和白細胞輕度升高，以淋巴細胞為主，葡萄糖和氯化物正常，后期白細胞中度升高，仍以淋巴細胞為主，但糖降低。
（4）患者血、腦脊液和骨髓標本中分離出布氏桿菌，或SAT>1：160，或腦脊液布氏桿菌抗體陽性。
（5）抗布氏桿菌治療有效。
（6）排除其他相似疾病。
其中第1、4條對診斷意義更大。
如無明確流行病接觸史，或血清凝集試驗陰性，或試驗性抗布氏桿菌病治療無效，對該病診斷需慎重。
本例的診斷主要依據如下：
（1）流行病學史：該例密切接觸過羊群，從事過剪羊毛、接生等工作。
（2）抗布氏桿菌病藥物試驗治療有效。
（3）腦脊液化驗檢查。
（4）影像學改變。
（5）排除其他疾病：
①腦炎：本例癥狀及腦脊液改變類似結核性腦膜腦炎，但是影像學不支持結核性腦膜腦炎，且肺CT未見結核病灶，血清結核分枝桿菌抗體及T細胞斑點試驗陰性，不考慮結核性腦膜腦炎；患者無長期應用抗生素病史，無免疫缺陷，未接觸過鳥糞，腦脊液墨汁染色陰性，不考慮真菌感染；所以排除上述疾病可能。
②腦腫瘤：顱內占位不會引起腦脊液類似感染的改變，短期內出現新發病灶，但臨床癥狀緩解者少見，且抗感染治療不會影響腫瘤的改變。
本例經過試驗性抗布氏桿菌病治療有效，腦脊液布氏桿菌病抗體陽性，故診斷為神經型布氏桿菌病依據充分。
以后出現有牛羊接觸史且臨床癥狀及影像學表現類似的患者，建議及時行血布氏桿菌凝集試驗、腦脊液布氏桿菌抗體及血、腦脊液培養等檢查。本例抗布氏桿菌病治療維持3個月，并連續隨訪，患者癥狀逐漸恢復，至3個月時，影像學已基本恢復正常，癥狀完全緩解。
由于布氏桿菌為細胞內寄生，很難徹底殺滅，且普通藥物很難透過血腦屏障，所以筆者認為，布氏桿菌病的治療應堅持長療程、足量、聯合用藥，多西環素＋利福平＋頭孢曲松效果較好，病情嚴重者，甚至可短期加用糖皮質激素減輕腦水腫。治療過程中應注意監測血常規、肝腎功能等。