病例資料：
患者女，21歲，因“間斷腹瀉、腹痛、發熱半個月”于2014年11月8日入院。患者半個月前無明顯誘因出現腹瀉，4～8次/d，為稀便或水樣便，伴左中上腹和下腹部間歇性痙攣性疼痛，便后無明顯緩解，伴低熱，體溫38℃左右，自服“鹽酸小檗堿片、頭孢呋辛膠囊”，效果不佳，遂來我院就診，門診以“急性腸炎”收治入院。
患者2010年7月因“慢性腎功能不全尿毒癥期”在我院泌尿外科行同種異體腎移植術，術后恢復順利，出院后長期口服嗎替麥考酚酯膠囊750mg bid、他克莫司膠囊1mg bid、甲潑尼龍4mg qd抗排異治療。
患者自發病半月來厭食，精神、睡眠差，體重減輕約5kg。入院查體：體溫38℃，脈搏88次/min，呼吸16次/min，血壓100/60mmHg（1mmHg=0.133kPa）。體重44.5kg，消瘦，全身皮膚、黏膜干燥，心肺未見明顯異常。腹凹陷，左中上腹部壓痛，無反跳痛和肌緊張，肝、脾肋下未觸及，Murphy征陰性，全腹未觸及包塊，腹水征陰性，叩診呈鼓音，腸鳴音8～10次/min。
入院查血常規WBC 4.42×109/L，RBC 3.39×1012/L，Hb 100g/L，PLT 264×109/L；ESR 26mm/h；CRP 19mg/L；巨細胞病毒抗體（-），糞常規（-），糞隱血（-）。
給予蘭索拉唑抑酸、阿莫西林克拉維酸鉀抗感染，蒙脫石散、鹽酸小檗堿片止瀉，患者腹瀉、腹痛癥狀無明顯緩解。考慮為免疫抑制劑相關性腹瀉，將嗎替麥考酚酯膠囊替換為臨床療效更好的麥考酚鈉腸溶片540mg bid，患者腹痛、腹瀉癥狀逐漸緩解，但1周后患者再次出現入院時癥狀，腹瀉6～8次/d，伴腹部間歇性痙攣性疼痛和低熱。
行結腸鏡檢查發現降結腸至直腸黏膜充血水腫，可見彌漫性針尖樣淺潰瘍，表面附著黃白色點狀膿性分泌物，散在點片狀紅斑，周圍可見假性息肉形成，呈乳頭狀、橋狀，息肉表面光滑（圖1），分別在潰瘍面和假性息肉處取活檢行組織病理學檢查，結果示結腸黏膜急性和慢性炎性細胞浸潤，隱窩炎伴隱窩膿腫、變形、減少，間質性炎癥（圖2），假性息肉病理提示為炎性息肉。
綜合患者臨床表現、結腸鏡和病理檢查結果，診斷為潰瘍性結腸炎（UC）。給予美沙拉秦1g qid，潑尼松40mg qd口服。治療2個月后，患者腹瀉頻率減至1～2次/d，無腹痛癥狀。患者目前仍在隨訪中。
討論：
腹瀉是腎移植術后的常見并發癥，發生率高達12%，80%的患者可確定腹瀉病因。細菌、真菌、病毒、寄生蟲感染是最常見病因（占41.5%），其次與免疫抑制劑治療有關（占34%）。66.7%的患者腹瀉出現在腎移植術6個月后，其中14%的患者發展成為慢性腹瀉。幾乎所有免疫抑制劑均可導致腹瀉，腹瀉程度與免疫抑制劑種類相關。研究顯示，麥考酚酸莫酯（MMF）引起腹瀉的概率較硫唑嘌呤高。他克莫司引起腹瀉的概率是環孢素A的兩倍。免疫抑制劑聯合應用對腹瀉的發生具有協同效應，可加重腹瀉程度，但不同藥物聯合應用引起腹瀉的概率不同。如MMF與他克莫司聯合應用相比MMF與環孢素A聯合應用，雖然急性排斥反應率顯著減少，但腹瀉發生率卻顯著增加。同樣，MMF與西羅莫司聯合應用相比MMF與環孢素A聯合應用，腹瀉的發生率增加三倍。此外，腎移植術后發生腹瀉的其他原因包括抗菌藥物的應用、營養吸收障礙、胃腸動力改變等。
炎癥性腸病（IBD）是移植后腹瀉的少見原因，腎移植術后新發IBD更為罕見，目前僅有少數國外研究報道，國內尚未見報道。IBD被認為是黏膜免疫系統紊亂的結果，可使用免疫抑制劑治療，但移植術后經免疫抑制劑治療誘發IBD的機制尚未明確。移植后發生IBD最常見于原發性硬化性膽管炎（PSC）行肝移植的患者。約14%～30%的PSC患者行肝移植術10年后出現IBD。Riley等指出，肝或腎移植術后出現IBD的平均時間為4年，推測此種延遲表現可能與移植后的治療后期階段糖皮質激素用量減少相關。目前有諸多關于使用免疫抑制后誘發IBD的研究。研究指出，同種異體移植可引起受體免疫系統發生重建，而免疫抑制治療可導致受體易受機會性感染，兩者可能共同作用從而引發IBD。
本例患者在腎移植術后4年出現UC的臨床表現，后經結腸鏡結合組織病理學檢查確診為UC。因患者無移植后機會性感染，在調整免疫抑制劑后臨床癥狀仍未改善，考慮患者由于長期接受免疫抑制劑以及低劑量糖皮質激素治療，導致免疫系統紊亂，從而誘發IBD，此與Riley等的觀點一致。糖皮質激素可有效緩解IBD的臨床癥狀，但無法作為單一藥物維持IBD緩解。我們給予患者美沙拉秦4g/d，并增加潑尼松的劑量至40mg/d治療，患者UC臨床癥狀逐漸緩解，未再反復。
綜上所述，腎移植術后出現UC極為罕見，此病例提示腎移植術后的患者接受免疫抑制劑治療可誘發IBD；抗排異治療方案中糖皮質激素用量減少是誘發IBD的因素之一。