一名65歲的女性患者，無任何不適癥狀，為行常規體檢就診。心臟收縮期可見間斷出現的強有力的頸靜脈搏動，胸骨左緣可聞及Ⅰ/Ⅵ全收縮期雜音，隨呼吸增強。心電圖如下。頸靜脈搏動的原因最可能是什么？
心電圖分析
▲竇性心律，間斷自身心室下傳，右心室按需起搏（VVI）伴房室分離
前3個QRS波增寬，呈左束支阻滯型，Ⅰ導聯為寬R波（→），V1~V6導聯為QS波（←），QRS波之前可見起搏脈沖信號或釘樣信號（+）。心率70次/分。QRS波增寬（0.18s），其前無清晰可見的P波。因此為右心室起搏產生的QRS波。
隨后的3個QRS波變窄（0.08s），每個QRS波之前均有P波（*），而且PR間期固定（0.18s）。Ⅰ、aVF導聯P波正向，可能為竇性P波。窄QRS波中第一個波（心電圖中第4個QRS波）提前出現（↑），是因為重建竇性心律后的心率快于起搏頻率。
竇性心律的頻率為72次/分，不存在心室起搏的心電圖表現，這是因為竇性心率快于起搏頻率的低限（70次/分），導致起搏脈沖的發放受到抑制。所以該心電圖為心室按需起搏，即起搏器的工作模式為VVI模式。竇性心律的QRS時限正常（360/395 ms）。
3個竇房結下傳的QRS后再次出現心室起搏的QRS波，心電圖中可見起搏刺激信號（↓）。隨后起搏的QRS中的第一個QRS波（心電圖中第7個QRS波）前面可見P波（^），PR間期較短。這個P波沒有奪獲心室（PR間期短于竇性奪獲時的基線PR間期），但此時恰好出現心室起搏。因為竇性心率慢于起搏頻率的低限（70次/分），所以心室按需起搏器恢復其正常的功能進行起搏。
頸靜脈搏動呈雙相，由兩個波組成：①A波（舒張末期心房收縮）和②V波（收縮期靜脈血回流至右心房）。收縮期的高V波可能是嚴重三尖瓣反流所致，并且在每次心跳都可以觀察到，而不是間斷出現。而該患者僅存在Ⅰ/Ⅵ級雜音，提示輕度三尖瓣反流，產生明顯V波的可能性不大。
間斷出現的強有力的頸靜脈搏動更常見于房室分離引起的“大炮A波”，當心房收縮與心室收縮引起三尖瓣關閉同時發生時出現。VVI起搏時P波與心室波分離，P波出現在T波中，即存在房室分離，表現為大炮A波。
本文內容節選自《波德瑞德（Podrid）臨床心電圖解析（卷6）起搏心律、遺傳性心律失常、電解質紊亂及其他》（天津科技翻譯出版有限公司出版）。醫脈通已獲得出版社授權。欲了解更多內容，請閱讀原版書籍。