一例慢性阻塞性肺疾病急性加重患者上腹部手術的麻醉處理
1 臨床資料
患者男性，78歲，體質量67 kg，心功能Ⅱ~Ⅲ級，美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級Ⅵ級。因肝內外膽管結石擬在持續硬膜外麻醉下行腸袢切開取石，膽道探查及T管引流術。既往有慢性阻塞性肺疾病病（Chronic Obstructive Pulmonary Disease， COPD）史20余年。
查體：急性病容，脊柱無畸形，活動自如。聽診雙肺布滿濕啰音。輔助檢查：血氣分析（吸空氣時）：pH=7.42，PCO2 52 mmHg，PO2 58 mmHg，HCO3－ 28.5 mmol/L，SaO2 88%。肝功：γ-谷氨酰轉移酶518 U/L，堿性磷酸酶277 U/L，白蛋白 26.8 g/L。肺功能：第1秒用力呼氣容積（Forced Expiratory Volume in One Second，FEV1）占預計值40%，最大自主通氣量（Maximal Voluntary Ventilation，MVV）占預計值20.1%，提示：①重度混合型通氣功能障礙；②小氣道功能嚴重減退；③肺容量異常；④彌散功能減退；⑤氣道阻力增高。其余檢查無明顯異常。
患者入手術室后，監測血壓（NBP）160/62 mmHg，心率（HR）106/min，脈搏血氧飽和度（SpO2）89%，面罩吸氧（2 L/min）后SpO2達 93%。局麻下行左橈動脈穿刺置管術，監測連續動脈血壓（ABP）146/52 mmHg，右頸內靜脈穿刺置管監測中心靜脈壓（CVP）6 mmHg。選T 8~9椎間隙行硬膜外穿刺，向頭端置管3 cm，平臥后經導管注入2%鹽酸利多卡因3 mL，觀察 5 min無脊麻及局麻藥中毒征象，測試麻醉平面為 T6~12。硬膜外腔分次注入 1%羅哌卡因 5 ml，使麻醉平面控制在T5~L2。5 min后ABP 82/45 mmHg，CVP 5 cmH2O，加快輸入羥乙基淀粉500 mL，靜脈注射鹽酸麻黃堿6 mg后，血壓回升至120/55 mmHg。隨后靜脈泵注0.5 μg/kg鹽酸右美托咪定注射液10 min，患者進入睡眠狀態，能聽從各種指令，Ramsay 評分3分，鎮靜效果良好；此時監測呼吸頻率（RR）18次/min，BP126/60 mmHg，HR 85 次/min，SpO2 95%。接著以0.3 μg/（kg·h）的劑量持續輸注鹽酸右美托咪定至術畢前 30 min 停止泵注。
術中患者較平靜，進入睡眠狀態，呼之能應，能較好配合手術；對手術牽拉無明顯不適，呼吸道通暢，循環系統穩定，SpO2 94%~97%。術中視麻醉效果追加1%羅哌卡因5 mL /次，肌松滿意，鎮痛完善，Ramsay 評分3分，手術順利。手術歷時4.5 h，術中總入量1800 mL （晶體液1300 mL，代血漿500 mL），總出量1660 mL（失血量60 mL，尿量1 200 mL，不顯性失液量1 200 mL）。
術畢叫醒患者，生命征平穩，保留硬膜外導管，進行硬膜外鎮痛。術后48 h拔出硬膜外導管，隨訪無不良反應，7 d后治愈出院。
2 討論
術前肺功能障礙與術中肺功能改變及術后肺部并發癥有很大的關系。上腹部手術時功能余氣量（Functional Residual Capacity，FRC）下降60%～70%，通常在術后第1 d最明顯并持續7～10 d。
術后疼痛導致淺快呼吸，無效咳嗽，進而引起呼吸困難，分泌物潴留，最終可導致術后肺炎。尤其是慢性阻塞性肺疾病急性加重（Acute Exacerbation Chronic Obstructive Pulmonary Disease，AECOPD）患者術后肺不張、肺炎或死亡的風險大大增加，研究發現 COPD 患者圍術期肺部并發癥的發生率比無 COPD 的手術患者高300～700%。
據報道，采用硬膜外麻醉能夠顯著降低COPD腹部手術患者的肺部并發癥發生率。本例患者合并AECOPD，為了避免氣管插管全麻對肺功能的損害，避免術后無法脫離呼吸機以及機械通氣引起的一系列肺部并發癥，我們采取了硬膜外麻醉，并且術后硬膜外自控鎮痛可緩解術后疼痛，利于患者咳嗽咳痰，減少肺部并發癥。但是硬膜外阻滯是一種不完全的阻滯，并不能完全消除牽拉胃、膽囊等內臟所引起的牽涉痛或牽拉反射，病人常出現胸悶不適，甚至煩躁惡心、嘔吐。使用輔助性藥物對于提升鎮痛效果，穩定患者情況具有重要作用。以往常用的輔助靜脈藥物如哌替啶、阿片類藥物等都存在呼吸抑制的危險。鹽酸右美托咪定是一種高選擇性α2腎上腺素受體激動劑，具有鎮靜、鎮痛和抗交感神經的作用，且無呼吸抑制，尤其適用于保留自主呼吸的麻醉。本病例以0.3 μg/（kg·h）的劑量持續輸注鹽酸右美托咪定，基于其抗焦慮和鎮痛作用，減少了硬膜外局麻藥用量，避免了大量局麻藥造成的血流動力學波動。
術中患者在未受到干擾時保持鎮靜狀態，但很容易通過刺激喚醒，Ramsay 評分3分，鎮靜效果滿意。同時，右美托咪定也是一種交感神經阻滯藥，降低交感神經張力，減少交感感覺傳入纖維沖動，減少牽拉反應引起的不適。右美托咪定在發揮上述作用時并不引起明顯的通氣抑制，便于圍術期的呼吸道管理。因此在術中使用右美托咪定能夠提供更加安全舒適的麻醉效果。
鹽酸右美托咪定復合硬膜外麻醉用于 AECOPD 患者上腹部手術，不僅可以提供滿意的鎮靜、鎮痛效果，減少手術牽拉等不良應激，同時避免了全麻氣管插管對患者肺功能的損傷，減少術后肺部并發癥的發生，有益于術后恢復。鹽酸右美托咪定復合硬膜外麻醉，麻醉效果完善，副作用小，尤其適用于伴有肺功能障礙的腹部及下肢手術患者，值得臨床應用推廣。