股骨頭骨骺滑脫（SCFE）是一種原因不明的疾病，好發于骨骼生長最快的年齡段，在有或無明顯外傷的情況下，股骨頭骨骺在干骺端滑移，導致髖部疼痛、活動受限及下肢跛行等癥狀。目前國內外文獻報道多為兒童或青少年的單側股骨頭骨骺滑脫，而成人雙側股骨頭骨骺滑脫的報道十分罕見。現就筆者所在醫院治療的1例成人雙側股骨頭骨骺滑脫癥病例進行報道。
病例資料
患者，男性，21歲，2015年10月5日因打羽毛球不慎扭傷右髖部，當時感輕微疼痛、腫脹，活動受限，遂前往當地醫院就診，行右髖關節正側位X線片示：右股骨頸骨折。患者為求進一步治療，轉至筆者所在醫院。既往史：2008年行鞍區生殖細胞瘤切除術。入院查體：生命體征正常。雙下肢不等長，右下肢短縮畸形，右腹股溝區壓痛，右髖部縱向叩擊痛（+），右髖關節屈伸、內外旋活動受限，外生殖器有發育遲緩的表現。分析患者病史，進一步完善影像學資料進行及激素水平檢測，激素水平檢查結果：睪酮：0.20ng/ml，雌二醇：<5.00Pg/ml，促黃體生長素：0.25mIU/ml，促卵泡成熟激素：0.43mIU/ml，孕酮：<0.030ng/ml，泌乳素：21.08ng/ml，促甲狀腺素：9.52Uiu/ml，四碘甲腺原氨酸：28.64nmol/L，游離四碘甲腺原氨酸：7.9pmol/L，三碘甲腺原氨酸：0.92nmol/L，游離三碘甲腺原氨酸：2.6pmol/L。綜合考慮，診斷為：右側股骨頭骨骺滑脫（Ⅱ度）。
2015年10月29日行“右股骨頭骨骺分離閉合復位內固定術”手術治療，術后右髖部疼痛緩解，出院后定期復查。2016年9月20日復查時，患者自述左側髖關節偶發疼痛不適。行全骨盆正位X線片提示：右股骨骨骺分離術后愈合良好，內固定無斷裂；左股骨頭骨骺滑脫。患者再次住院治療，診斷為：（1）右側股骨頭骨骺分離內固定術后；（2）左側股骨頭骨骺滑脫。
手術治療
2015年10月29日在腰麻-硬膜外聯合麻醉下行“右股骨頭骨骺分離閉合復位內固定術”。術中在牽引床牽引下閉合復位右股骨頭骨骺位置，健肢屈曲外展，患肢牽引下外展、內旋，在右髖部懸吊約3kg水帶輔助向下牽引，C型臂X線機透視見復位滿意后，自右股骨大粗隆最高點下50px左右依次鉆入4根克氏針，活動右髖關節見內固定穩定，術中透視見股骨頭骨骺滑脫已糾正，對位對線良好。術后給予患肢超髖石膏外固定。2016年9月27日在腰麻-硬膜外聯合麻醉下行“右股骨頭骨骺分離內固定術后內固定裝置取出術+左股骨頭骨骺分離閉合復位內固定術”，手術方法同前。手術前后影像資料見圖1。
討論
股骨頭骨骺滑脫癥（SCFE）是青少年時期的一種骨骺疾患，多發生于8~15歲的青少年，男性多于女性，發病率可達10.8/10萬。該疾病的發病原因尚不明確。MarquezD認為病因是多方面的，包括肥胖、外傷以及甲狀腺功能減退、性腺機能減退和全垂體功能減退等內分泌疾病。LoderRT對85例SCFE患者進行研究發現，40%的患者有甲狀腺功能減退，25%的患者生長激素缺乏，35%的患者具有垂體功能減退和甲狀旁腺功能減退。本例患者為雙側股骨頭骨骺滑脫，由于患者既往有“鞍區生殖細胞瘤切除術”病史，而鞍區生殖細胞瘤是一種罕見的胚胎殘余腫瘤，其臨床表現為垂體功能低下，中樞性尿崩癥，視力視野受損及頭痛等，尤其是生長激素及性腺軸激素水平下降，患者可出現生長發育遲緩、矮小，以及外生殖器幼稚等第二性征發育遲緩的表現。該患者發生股骨頭骨骺滑脫可能與患者鞍區生殖細胞瘤術后，垂體功能下降，導致內分泌功能失調，加之外傷的誘因終致骨骺滑脫。
對于青少年SCFE的診斷并不困難，結合年齡、病史、體格檢查及輔助檢查等可明確。但是，對于成人而言，該病容易誤診。患者可有或無外傷史，臨床表現為髖關節四周疼痛，患肢跛行及內外旋，外展和屈曲受限，髖關節前方可能有壓痛。影像學檢查中，X線片為主要檢查方法，能夠直觀判斷股骨骨骺是否發生滑脫以及滑脫程度。根據X線片的最大滑移百分比來分度，<25%為I度，25%~50%為Ⅱ度，>50%為Ⅲ度。但是對于輕度的股骨骨骺滑脫臨床表現隱匿，普通的X線片難以發現，可以進行三維CT及MRI檢查。三維CT能夠明確骨骺滑脫的方向，MRI能夠判斷是否有股骨頭缺血壞死以及軟骨溶解。該患者的X線片可見雙側股骨頭滑脫程度可達Ⅱ度。此例患者在當地醫院初診時被誤診為“右股骨頸骨折”，因此，臨床醫生必須提高對本病的認識，提高診斷率。
目前，治療股骨頭骨骺滑脫的目的主要是：（1）阻止骨骺進一步滑脫，保持其穩定性；（2）防止股骨頭缺血性壞死和軟骨溶解、骨骺早閉。對于穩定性股骨頭骨骺滑脫，可以使用雙髖人字石膏固定。有文獻報道，在青少年股骨頭骨骺滑脫的患者中，大約20%~40%的患者可能會出現對側股骨頭骨骺滑脫。本例患者在初次治療后如果采用雙髖人字石膏固定，其對側可能會有一定的預防作用，避免發生骨骺滑脫。目前手術治療的方法有：空心螺釘原位固定、牽引后復位穿針、轉子下截骨外固定架固定、人工全髖關節置換等。FabryG認為空心螺釘原位固定是治療輕、中度骨骺滑脫的金標準。重度骨骺滑脫者會出現髖關節屈曲外旋畸形、髖內翻，嚴重影響髖關節功能，最終導致關節毀損，而治療重度骨骺滑脫的方法也一直存在爭議。本例患者采用牽引復位后經皮克氏針固定+髖人字石膏固定，其中牽引床起到至關重要的作用，具有閉合復位的功效。整個手術具有創傷小、手術時間短、出血少、固定可靠等優點，避免了開放性手術帶來的弊端，使骨骺得以保持穩定。
綜上所述，成人發生髖關節疼痛時，臨床醫師要考慮到股骨頭骨骺滑脫的可能，以免發生誤診。當單側股骨頭骨骺滑脫時，應該積極預防對側股骨頭骨骺發生滑脫。一旦診斷為SCFE，須早期解剖復位，防止繼發嚴重的髖關節活動障礙，減少和延緩并發癥的發生。