暴發性紫癜（purpura fulminans，PF）癥候群又稱壞疽性紫癜、壞死性紫癜、出血性紫癜，是臨床上少見但病情兇險的血栓性出血性疾病。PF多見于兒童，臨床特點：疾病發展迅速，紫癜對稱分布，主要表現是全身皮膚大面積壞死，可累及深部肌肉組織，臟器受累時易出現多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）等嚴重并發癥，病死率及致殘率極高。廣州市紅十字會醫院燒傷整形科近期收治了1例成人PF并發MODS致大面積皮膚深度壞死的病例，現報道如下。
患者男，18歲，因“發熱伴進行性全身瘀斑并發大面積皮膚壞死”在外院治療14d后轉入廣州市紅十字會醫院。患者發病前1天無明顯誘因情況下出現發熱，體溫達40℃，無伴寒顫，無咳嗽咳痰，自行到藥店購買氯芬黃敏片服用，癥狀未見緩解后到當地某醫院就診。
實驗室檢查：白細胞計數（WBC）：2.0×109/L，血小板計數（PLT）：156×109/L，肥達氏反應（-）。予以頭孢他啶2.0g、利巴韋林0.5g靜脈滴注及口服布洛芬緩釋片后體溫逐漸下降至正常，但回家后前額、面部出現少許散在、大小不一的紫黑色瘀斑，在用藥后6h瘀斑范圍逐漸擴大至頸部及胸部并融合成片，用藥后12h瘀斑由頸部、胸部迅速擴散至全身。瘀斑壓之不褪色，伴發熱、神志模糊、煩躁不安，即收入廣州市第八人民醫院重癥加強護理病房（intensive care unit，ICU），當時患者血壓不能測出、脈搏細弱、指端冰冷、呼吸困難，出現休克表現。
當地醫院擬診：（1）感染性休克；（2）彌散性血管內凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）；（3）流行性出血熱。
實驗室檢查：WBC：32.26×109/L，中性粒細胞比例：91.6%。凝血功能：凝血酶原時間：27.6s，凝血酶時間：41s，纖維蛋白原：0.51ng/L。腎功能：肌酐：272μmol/L，血尿素氮（BUN）：11.2mmol/L。白蛋白：20g/L，球蛋白：16g/L。谷丙轉氨酶：61U/L，谷草轉氨酶：152U/L。心肌酶：磷酸肌酸激酶同工酶（CK-MB）：71.4ng/mL，肌酸激酶（CK）：1208U/L，乳酸脫氫酶（LDH）：401U/L。胸片：雙肺葉彌漫性滲出。痰培養：產堿假單胞菌（+），流行性出血熱抗體（-）。
患者收入ICU后迅速出現循環呼吸衰竭，并腎功能衰竭。血肌酐由入院時的272μmol/L迅速上升至入院后第4天的最高值：519μmol/L。氮質血癥進行性加重，BUN由入院時的11.2mmol/L上升至入院后第5天的54.18mmol/L。患者在早期出現MODS，經氣管插管接呼吸機輔助通氣、糾正感染性及低血容量性休克、應用血管活性藥物、輸血小板、連續腎臟替代療法（continuous renal replacement therapy，CRRT）等治療后，患者全身瘀斑未進一步擴大，生命體征平穩，呼吸功能逐漸改善，循環趨于穩定，腎功能逐漸恢復。
入院第13天復查相關檢查結果：WBC：11.5×109/L，中性粒細胞比例：90.7%，血紅蛋白（HGB）：66g/L，PLT：163×109/L。凝血功能：凝血酶原時間：14.9s，凝血酶時間：13.0s，纖維蛋白原：5.29ng/L。腎功能：肌酐：88.7μmol/L，BUN：14.77mmol/L。心肌酶：CK-MB：71.4ng/mL，CK：1208U/L，LDH：401U/L。各檢查指標未見明顯異常。患者對外界刺激能正常反應，有咳嗽反射、自主呼吸，拔除氣管插管。但患者全身皮膚瘀斑逐漸變黑，形成黑色焦痂，皮膚大面積壞死感染。
創面培養結果提示：革蘭氏陽性球菌。需進一步行手術切痂植皮治療。請燒傷整形科會診后考慮診斷：PF伴發大面積皮膚壞死，轉燒傷整形科治療。
患者既往體健，否認“肝炎”、“結核”等傳染病史，無不良嗜好，無毒物接觸史，無家族遺傳病史。入廣州市紅十字會醫院時患者神志清楚，呼吸平穩。全身瘀斑未進一步擴大，但瘀斑顏色較前加深，面部、軀干前側、雙上肢、臀部、雙下肢大片瘀斑（圖1、2），面積約54%總體表面積（total body surface area，TBSA），創面基本結痂，呈紫紅至黑色，少部分脫落，有滲液，臀部、雙大腿內側、雙小腿大面積痂皮質地堅硬，伴腥臭味，雙小腿環形焦痂，張力稍大，四肢末梢皮膚溫暖，腳趾皮膚呈暗紅色。
入院后予創面清創半暴露包扎，外涂磺胺嘧啶銀粉保痂抗感染，靜脈注射用亞胺培南西司他丁鈉+奧硝唑氯化鈉抗感染治療。入院后第2天出現消化道應激性潰瘍出血，解柏油樣便3~4次/d，數次大便隱血試驗（+~+++），予以抑酸劑奧美拉唑靜脈推注及白眉蛇毒血凝酶靜脈滴注止血，4d后隱血轉陰性。入院第4天，血培養結果：奇異變形桿菌及摩根氏菌（+），根據藥敏結果將抗生素調整為注射用亞胺培南西司他丁鈉+萬古霉素，加強抗感染治療。
于入院第4天即傷后17d行“左臀部及雙下肢切痂植皮術”，術中發現手術區創面均為全層皮膚壞死，皮下脂肪液化，雙小腿脛骨前肌、趾長伸肌、腓骨長肌等深部肌肉壞死，雙小腿創面較深，予以切開雙小腿肌膜減壓，清除部分壞死肌肉組織，以異種豬皮覆蓋雙小腿及左臀部較深的創面，雙小腿填充碘紡紗加強引流，余創面自體皮移植。
傷后23d行“雙上肢、右臀部切痂植皮術”術中同樣發現為全層皮膚壞死，切痂至深筋膜層，行自體網狀皮移植，術后雙上肢及臀部皮片生長滿意，創面大部分愈合。傷后31d及38d均行“軀干及臀部清創植皮術”，術后軀干及雙上肢大部分創面愈合。雙小腿創面廣泛累及深部肌肉組織，壞死面積較大：脛前肌缺損，雙小腿脛骨外露，骨膜壞死，骨皮質發黑，脛前動脈缺如，脛后動脈及肌間動脈正常。鑒于患者雙小腿創面特點，于傷后52d為其行開腹取胃大網膜做雙小腿游離大網膜皮瓣移植。術前行超聲檢查大網膜面積及其血供情況，術中開腹取胃大網膜（圖3），沿雙小腿創面上方分離脛前動脈及靜脈，將其與大網膜動靜脈吻合，大網膜覆蓋創面后在大網膜表面植大張打孔刃厚皮，并暴露手術區，持續予以0.9%氯化鈉溶液靜脈滴注保持濕潤。術后患者左小腿大網膜皮瓣生長滿意。右小腿大網膜血供較差逐漸壞死溶解（圖4~6），其脛骨外露，右足踝關節結構破壞，關節腔形成竇道，由于創面暴露范圍較大，難以有效的覆蓋，骨結構大片變性壞死，并發創周軟組織感染及骨髓炎，患者全身炎癥反應明顯，予以截除右小腿中下段，術前充分完善影像學檢查，盡量降低截肢水平位，術后患者右小腿殘端閉合良好，但患者并發左側脛腓骨骨髓炎，持續高熱，保守治療效果欠佳，為避免病情進一步惡化，予以行“左脛骨開窗引流術”，予以持續沖洗及負壓引流1個月余，患者病情控制，復查影像學檢查見炎癥明顯控制，患者生命體征平穩，之后行清創植皮術封閉創面，左小腿保留克氏針固定踝關節予以出院。術后5個月左小腿創面基本封閉，踝關節外側殘留竇道，右小腿殘端愈合良好（圖7）。
討論
PF并非是一種獨立疾病的簡稱，而是臨床上一系列相關癥狀的總稱。主要包括大面積紫癜、皮膚壞死及肢體壞疽、臟器功能損害等。PF多發于兒童，在成人中較為少見，發病機制尚未明確。從分子生物學角度分析認為其發病與蛋白C、蛋白S缺陷有關，也有認為是感染性疾病時，高熱、膿毒血癥、細菌內外毒素等損傷血管內皮細胞，引起DIC；也有認為某些致敏因素如藥物等使機體發生變態反應，血管內皮細胞損傷而致DIC，血管阻塞、滲出，最終皮膚發生大片瘀斑以致壞死并導致臟器出血及誘發MODS等。本病的內科治療以抗感染、液體復蘇、激素沖擊及生命支持治療為原則，外科治療包括一期清創、筋膜切開、植皮、截肢，二期松解肌肉攣縮、治療殘肢潰瘍，及時外科清創對降低病死率、致殘率至關重要，PF可引起筋膜室綜合征、并發橫紋肌溶解，導致器官功能惡化。
本病例中患者出現PF的原因可能與患者前期呼吸道病毒感染有關，也可能與患者服用非甾體抗炎藥誘發的變態反應有關。患者病情發展迅速，早期表現類似過敏性紫癜，但皮損范圍迅速擴大并逐漸融合，部分發展為深部軟組織的壞死。全身皮膚壞死面積達54%TBSA，皮損程度大部分為類似Ⅲ度燒傷，雙小腿甚至達Ⅳ度。患者早期在廣州市第八人民醫院治療期間，出現DIC，大量消耗血小板及凝血因子，大面積小血管的閉塞加重了組織的缺血壞死，經大量輸注血小板糾正凝血功能障礙，大劑量激素沖擊療法使逐漸糾正。
本例患者病情進展迅速，很快發展為MODS，早期診斷較為困難，只能予以呼吸循環支持等對癥治療。患者早期發生DIC使雙小腿深部毛細血管堵塞，而導致深部肌肉缺血壞死，加之局部滲出物積于組織間隙，進而并發雙小腿筋膜室綜合征。但由于早期患者一般情況較差，難以耐受手術打擊，所以以優先搶救生命、恢復臟器功能等治療為主，但同時錯過了創面處理的最佳時機，導致創面壞死感染加重。患者一般情況穩定后，大面積壞死感染創面的處理成為主要內容，這也是本病例的主要特點。
術中發現它不同于普通的出血性紫癜的皮損表現，其皮損特點為大面積暗紅色的皮損融合成片而不是以散在的出血點分布，并且組織壞死不局限于皮膚及皮下，而是存在大片肌肉組織的出血、缺血及繼發性壞死。這也就加大了后期的創面處理難度，常規的削痂、皮片植皮手術難以取得理想的治療效果。在后期的切削痂植皮手術過程中，筆者根據患者皮膚壞死的程度及結合病程的不同階段制定不同的手術方案。早期的2次手術旨在盡快清除壞死組織，封閉創面，改善全身情況，降低感染風險。基底較好的創面植自體皮片，基底較差的予以異種或異體皮覆蓋，為下次手術做好創面床的準備。
中期開始視創面情況，選擇基底較好的創面分次行自體皮移植。患者雙小腿壞死面積較大且累及深部肌肉，早期為控制感染也將截肢作為備選手術方案。雙小腿早期因DIC致肌肉深部毛細血管堵塞導致組織缺血壞死，并由于局部組織水腫導致其筋膜室壓力增大，這在一定程度上加重組織壞死。雙小腿創面普通皮片移植難以存活，又由于肌肉組織壞死面積較大，取臨近帶蒂皮瓣方案也不可行，患者因為全身創面面積較大，其他部位也無完整的游離皮瓣可取，充分權衡后為患者做了取胃大網膜做游離皮瓣移植于雙小腿，即保留大網膜動靜脈移植與雙小腿后運用血管外科微創技術重建大網膜血供，并在大網膜表面做自體網狀皮片移植。
目前自體大網膜移植技術被廣泛應用于各種難愈性創面的修復，其特點主要有：（1）大網膜切除后能夠快速有效建立側枝循環；（2）在腹腔外血管再生能力強；（3）本身血供豐富。
本例患者術后左小腿大網膜皮瓣成活，右小腿未能成活，逐漸壞死溶解。目前分析出現此結果的原因，除了手術本身的技術原因外還存在另外一個不可忽視的因素：本例患者采用的是開放式的開腹取大網膜的術式，大網膜取下后處于一個離體的狀態，離體后有數小時的雙小腿創面床準備的等待時間，手術過程中因條件有限也是先行左側小腿大網膜移植及血管吻合，從而進一步導致移植于右側小腿的大網膜離體時間增長，也就是說大網膜的離體時間過長有可能影響手術效果，這樣的話就可以猜想如果在大網膜取下后兩側小腿立即同時做血管吻合的情況下兩側的手術效果能否盡可能一致，或者說可以在取大網膜的時候不選擇開腹這種創傷較大的手術方案，選擇在腹腔鏡微創技術下分次取大網膜，以保障大網膜取下后能夠在第一時間內重新建立血供。
患者在病程后期出現過1周左右的與進食相關的劇烈嘔吐（患者在休息狀態下未見消化道的任何不適癥狀，進食后數分鐘內可出現劇烈嘔吐），癥狀持續1周余（期間停用所有靜脈用藥以排除藥物性嘔吐），之后患者癥狀逐漸自行緩解。目前不排除是因大網膜切除后所致的胃腸功能紊亂而導致的。患者后期出現雙小腿骨髓炎，以持續發熱、高血象為表現，MRI提示：右小腿中下段骨髓炎。
右踝關節結構完全破壞，骨結構壞死嚴重，神經血管缺失，保守治療效果欠佳，之后予以截除右小腿中下段。左小腿骨髓炎開窗引流，持續負壓吸引1個月余，并置入克氏針固定踝關節。左小腿骨髓炎予以持續沖洗及負壓引流1個月余，患者骨髓炎癥狀得到控制，最后行植皮術封閉創面。
雖然PF起病突然，發展迅速，累積器官廣泛，早期處理起來相對比較被動，但是起病初期的早期認識、早期診斷、早期治療至關重要，可以阻斷一系列并發癥的發生，有效降低致殘率和病死率。在大面積PF的后期治療中，大面積壞死皮膚肌肉組織的處理尤為重要，如何降低機體的感染風險，如何提高皮片或皮瓣的成活率等問題決定著病情的最終轉歸。