血友病是因凝血因子缺乏或功能缺陷而引起凝血功能障礙的連鎖隱性遺傳病。血友病性假性腫瘤為其少見而嚴重的并發癥，既往文獻報道甚少。由于人們對該病臨床特征及疾病發展缺乏足夠的認識，常誤診為骨肉瘤、骨巨細胞瘤等疾病，本院于2015年5月收治1例因膝、踝關節血友病假性腫瘤行截肢術治療病例，報告如下。
臨床資料
患者，男，30歲，因“右膝、踝腫脹疼痛伴活動受限20年”于2015年5月入院，患者自幼約6歲后出現輕微外傷致右膝關節及右踝關節腫脹伴疼痛，且腫脹漸進性加重，伴局部皮膚青紫。15歲時因“右膝關節明顯腫脹疼痛”于當地醫院行關節穿刺引流術，引流出大量凝固性血塊，愈后無明顯不適。于2年前再次出現右膝關節腫脹，至血液科就診，經檢查后確診為甲型血友病，行“補充冷沉淀及Ⅷ凝血因子替代輸注”等保守治療，癥狀無明顯緩解。病程中，患者右膝關節、右踝關節疼痛及腫脹癥狀呈間歇性加重，伴關節活動度減小。
查體：輕度貧血貌，右膝關節明顯腫脹如排球大小，呈屈曲攣縮畸形，外側皮膚局部可見破潰，并有竇道形成，有滲出物流出，無異味；右踝關節呈內翻位畸形，腫脹明顯，關節后側壓痛、叩痛，關節活動明顯受限；右下肢肌肉廢用性萎縮，肌力Ⅳ級。影像學檢查：X線顯示膝關節周圍巨大軟組織影，且密度較高，關節間隙基本消失，股骨下段及脛骨上段骨質結構紊亂，呈膨脹性改變，骨皮質菲薄，部分皮質中斷；踝關節周圍有較高密度軟組織腫塊影，邊界清晰，踝關節結構破壞，骨密度降低，骨皮質膨脹，局部中斷（見圖1～2）。
術前實驗室檢查顯示：凝血酶原時間（PT）15．6s（正常值11．0～14．0s），活化部分凝血活酶時間（APTT）71．8s（正常值20．0～40．0s），凝血因子Ⅷ5．8％（正常值60％～150％），經血液科醫師會診后，制定了預防術后出血的圍手術期凝血因子替代治療方案：患者術前2d每天予補充凝血因子Ⅷ400IV，2d后復查凝血因子Ⅷ達85．5％，高于60％；并于術前12h及3h各補充2000IV凝血因子Ⅷ，在全麻下行右下肢截肢術。截肢平面選取右大腿中下段，術中輸注懸浮紅細胞400mL、冷沉淀因子10V及凝血因子Ⅷ600IV，術畢于皮下放置硅膠引流管2根，加厚紗布敷料加壓包扎切口。術后每12ｈ復查凝血因子活性，并根據其水平調整凝血因子Ⅷ補充量，使凝血因子Ⅷ水平維持在40％以上。
術后前3天凝血因子Ⅷ用量為1600IV，Bid；術后第4天至第8天調整至1200IV，Bid；術后第9、10天分別減至800IV及600IV，Bid，并維持600IV／Bid劑量至患者出院。術后第2天拔除引流管，更換傷口敷料繼續加壓包扎，術后第3天，拄拐下床活動；術后第12天切口愈合良好，拆除縫線后予出院。患者出院后恢復良好，術后3個月及1年復查發現假瘤無復發，切口愈合良好，無滲血及感染。
討論
血友病性假性腫瘤是血友病的罕見并發癥，其在血友病患者中發病率約為1％～2％，由Starker在1918年首次報道。患者在輕微外傷后反復發生肌肉骨骼系統的慢性出血，這種復發性關節外出血常滲入肌肉、骨膜或骨組織內，并緩慢發展為由韌性纖維組織包裹的囊性腫物，因而又稱血友病性血囊腫。其影像學檢查常顯示為骨結構破壞、骨膜反應及周圍軟組織鈣化影，易與骨腫瘤、結核、轉移性腫瘤相混淆。
目前其發病機制尚不完全清楚，根據其病變部位及發生機制可分為3種類型：Ⅰ型發生于軟組織，肌間室內血腫可壓迫周圍血管、神經及鄰近骨質，導致周圍結構壞死，早期X線不易發現；Ⅱ型來源于骨膜下出血，廣泛的骨膜下出血可造成骨膜剝離而引起骨膜反應，并伴隨廣泛的骨破壞；Ⅲ型發生于骨內，反復或持續骨內出血使骨內壓力增大，而引起膨脹性骨破壞及骨皮質變薄。外傷是假瘤發生、發展的重要因素，多數患者在假瘤形成前均遭受不同程度的外傷。
在病變早期，常表現為緩慢生長、無痛性囊性腫塊，隨病情發展，血腫逐漸增大，發生骨化鈣化，壓迫周圍組織結構，導致骨質破壞及皮膚肌肉壞死，并可發生感染、瘺道形成、自發性破裂大出血等并發癥。本例患者既往有反復關節內及關節周圍出血癥狀，早期缺乏規范性治療，至疾病后期假瘤體積巨大并形成瘺道。
目前對血友病性假瘤的治療還尚未達成共識，其治療方法取決于假瘤大小、位置及病變程度。在疾病早期階段，主要治療目標是防止急性出血，預防關節畸形。定期補充濃縮凝血因子被認為是最有效預防血友病性假瘤的治療方法。對于瘤體較小、無癥狀的假腫瘤可采取替代療法和制動等保守治療；放射治療被認為是另一有效的非手術治療方法，其通過破壞瘤體內微血管結構引起動脈內膜炎、增加成纖維細胞活性而導致假瘤發生纖維化。手術切除主要應用于經保守治療無效，瘤體持續增大并具有破裂風險、神經血管受壓引起周圍組織壞死的病例；病程較長的患者，巨大假瘤長時間壓迫周圍組織或漸進性侵蝕鄰近關節及骨質，導致大范圍關節、骨結構破壞并失去功能時，可選擇截肢手術。患者術前凝血因子Ⅷ嚴重低于正常水平，極易發生大出血、感染、切口延遲愈合等術后并發癥，圍手術期合理補充凝血因子為該患者治療關鍵所在。世界血友病聯盟建議：患者凝血因子水平在術前維持在60％以上，術后7d內維持在40％以上可顯著減少術后并發癥的發生。
本例患者術前經補充凝血因子以糾正凝血因子Ⅷ低下，術中仔細止血并嚴密縫合以防止形成皮下血腫；術后每12ｈ復查血凝血因子水平，并及時調整凝血因子Ⅷ劑量。患者術后切口愈合良好，未發生感染、皮下血腫等并發癥。