患者女，55歲，因發現左頸部搏動性包塊伴有轉頸時疼痛感3d，于2015年6月29日收入南京軍區南京總醫院。患者既往有高血壓病史1年余，口服硝苯地平控制血壓效果滿意。體格檢查意識清楚，頸無抵抗，四肢肌力、肌張力正常，深淺感覺正常，病理反射未引出。左側頜下可捫及一搏動性包塊，搏動與心律同步，大小約3.0 cm×3.0 cm，邊界清楚，質韌，無壓痛，表面皮膚無紅腫、破潰，頸部淋巴結無腫大。
外院頸部彩色超聲檢查提示，左側頸內動脈起始部囊狀擴張伴附壁血栓，考慮真性動脈瘤。本院頸部及頭部CT血管成像（CTA）檢查（圖1，2），顯示左側顱外段頸內動脈巨大動脈瘤，大小約3.0 cm×2.5 cm×2.5 cm。動脈瘤的遠端已至第2頸椎水平。診斷:左側頸內動脈顱外段動脈瘤。術前全腦DSA行左側頸動脈壓迫試驗，提示右側前循環代償良好（圖3，4）。
圖1.頸部血管CTA檢查，顯示左側頸內動脈顱外段巨大動脈瘤，至頸2水平；圖2.頸部血管CTA檢查，顯示左側頸內動脈顱外段巨大動脈瘤，瘤頸較寬；圖3.右側頸內動脈造影，行左側頸動脈壓迫試驗前，顯示右側頸內動脈供血良好，前交通動脈未見開放；圖4.右側頸內動脈造影，行左側頸內動脈壓迫試驗后，顯示前交通動脈開放，左側代償良好
因動脈瘤內有血栓形成，且瘤頸較寬，考慮到介入治療導絲尋找動脈瘤遠端頸內動脈出口比較困難，且導絲反復操作可能造成血栓脫落導致腦梗死。而頸動脈壓迫試驗顯示前循環代償良好，臨時阻斷安全，故采用手術治療。手術切口選擇類似于頸內動脈內膜切除術的胸鎖乳突肌前緣的斜切口，只是切口的上緣延長至耳垂后方，并做好離斷下頜骨的準備（圖5）。
圖5.手術切口位于胸鎖乳突肌前緣，上端延伸至耳垂后方；
術中切斷二腹肌利于動脈瘤遠端頸內動脈的暴露，注意保護舌下神經及迷走神經。暴露動脈瘤后（圖6），依次臨時阻斷頸總動脈、甲狀腺上動脈、頸外動脈、頸內動脈瘤頸近端及遠端，切開動脈瘤壁，內部可見少量暗紅色血栓。將動脈瘤壁大部切除，留取正常血管壁并用可吸收線行連續縫合，重塑頸內動脈顱外段（圖7）。
圖6.術中暴露頸內動脈顱外段動脈瘤；圖7.將動脈瘤切除后殘留的正常血管壁予以直接縫合重建頸內動脈；
確認縫合嚴密且血管通暢后，在塑型的頸內動脈外周再包裹一人工硬腦膜并予以縫合以加固血管壁（圖8）。術后病理報告顯示，真性動脈瘤伴血栓形成、機化。術后復查頸部CTA，顯示動脈瘤消失，頸內動脈通暢（圖9）。3個月后隨訪患者顯示切口愈合良好，頸部CTA復查顯示頸內動脈形態良好、通暢（圖10）。
圖8.在塑型的頸內動脈外周再包裹一人工硬腦膜并予以縫合以加固血管壁；圖9.術后復查頸部CTA，顯示動脈瘤消失，頸內動脈通暢；圖10.術后3個月復查頸部血管CTA，顯示左側顱外段頸內動脈形態、通暢程度均良好
討論
頸內動脈顱外段動脈瘤比較少見，病因主要是頸動脈不斷擴大的粥樣硬化性病變，另外還有創傷、感染、醫原性損傷等。大部分患者由于發現頸部包塊而就診。該種動脈瘤極少出血，癥狀多為短暫性腦缺血發作，另包括短暫失語、Horner綜合征等，局部聽診可聞及雜音。
Cooper于1808年采用單純結扎頸內動脈的方法完成了世界上首例頸內動脈顱外段動脈瘤的治療，但這種方法致殘率高，達30%～40%。頸部血管的DSA或CTA檢查能夠清晰顯示動脈瘤及其與頸內動脈的關系，動脈瘤大多從頸內動脈向內側突出。該類患者可能出現腦缺血的癥狀，一方面由于栓子脫落，另一方面可能由于頸內動脈的狹窄。建議對該類患者術前進行血管超聲和灌注評價。每一個大動脈瘤均有或多或少的血栓。血栓和動脈壁圍繞形成管腔，表現為迂曲和粗細不均。故對該類患者介入治療有時較為困難，而且操作過程中存在一定的栓塞風險。
動脈管壁也可能存在一定的異常，若結構缺失，高分辨MＲI的管壁成像可以有所幫助。抗血小板聚集治療可能會降低卒中風險，但無法遏制動脈瘤增大。對于某些瘤頸較窄、導絲通過瘤體及頸內動脈順暢的患者，血管內介入治療可以使用覆膜支架直接閉塞動脈瘤。但介入治療存在復發率高及支架誘發頸動脈狹窄等并發癥。對于動脈瘤較大且瘤內有血栓的患者，介入路徑不理想，若找不到動脈瘤流出道，則無法完成介入治療；若動脈瘤近端及遠端動脈迂曲，堅硬的支架可能到位困難，甚至造成出血風險；若支架置入后，可能繼發的血栓形成會造成很嚴重的后果。
鑒于以上幾點原因，很多情況下，介入治療不是頸內動脈顱外段動脈瘤的首選治療方法。對該類病例的治療，需要根據動脈瘤大小、位置和瘤頸的形態以決定采用何種方案。手術難點在于分離階段如何保護神經，尤其是舌下神經；手術要點是如何尋找并控制動脈瘤的流入道和流出道。目前，在雜交手術完室可將手術及介入兩種方法進行融合，可以通過介入的方法，在動脈瘤遠端放置球囊以便臨時阻斷，為術中分離、切開動脈瘤提供安全保障。另外，術前進行頸動脈壓迫試驗或壓頸訓練，術中電生理監測以及熟練的吻合技術均為手術安全的保證。對于血管重建，可以去除動脈瘤后直接吻合；但如果動脈瘤侵襲動脈壁，就不可直接吻合，需采用人工血管、大隱靜脈或補片以重建頸內動脈。