患者，女性，69歲，因腹脹、乏力、胸悶1周就診于當地醫院。檢查血常規：白細胞計數（WBC）9.5x109/L，中性粒細胞比例（N）0.653，血紅蛋白（Hb）68 g/L，血小板計數（Plt）275x109/L，平均紅細胞體積（MCV）73.1 fl，平均紅細胞血紅蛋白量（MCH）22.8 pg。腫瘤標志物神經元特異性烯醇化酶（NSE）及CA125高于正常值3倍。全腹CT檢查示：肝脾未見增大，左腎下方低密度灶，考慮囊性占位；膽囊炎；左側髂骨右上方帶蒂低密度灶，考慮卵巢囊性占位；子宮內橢圓形高密度灶，建議行磁共振成像（MRO）檢查；雙側胸腔積液、心包積液。同時存在嚴重低蛋白血癥，給予營養支持、輸注紅細胞等對癥支持治療，病情無明顯好轉，為進一步診療，轉入我院。既往有腎病綜合征病史6年，長期服用糖皮質激素治療，目前SR用甲潑尼龍片4 mg/d，有高血壓病史6年。
體檢：體溫36.8 ℃，脈搏80 次/min，呼吸20 次/min，血壓103/61 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa），貧血貌，淺表淋巴結未觸及腫大，雙下肺呼吸音低，可聞及散在濕啰音，心音低鈍，腹軟，肝脾肋下未觸及，未觸及包塊，無壓痛及反跳痛，雙下肢輕度水腫。
入院心電圖示：竇性心律，慢性冠狀動脈供血不足。胸部CT示：雙肺炎癥，縱隔多發腫大淋巴結，左側肋骨異常密度灶，雙側胸腔及心包積液。生化常規檢查結果示：清蛋白29.3 g/L，其余項目基本正常，乳酸脫氫酶654.8 U/L，β2微球蛋白4.56 mg/L，血清鐵3.9 μmol/L，鐵蛋白132.3 ng/ml。腫瘤標志物檢查示：CA125 106 U/ml（正常值0~35 U/ml），余標志物陰性（含NSE、CA19-9、CEA、CA724等），尿蛋白陰性，尿微量清蛋白79.3 mg/L，血培養大腸埃希菌陽性，尿培養屎腸球菌陽性，抗核抗體及自身抗體譜均為陰性，給予抗感染、輸注紅細胞、補充清蛋白、心包穿刺引流、胸腔穿刺引流等對癥治療。
持續引流血性心包積液及淡黃色胸腔積液，胸悶略有緩解。持續引流1周后因心包引流管管腔堵塞拔管。患者胸悶緩解，但逐漸出現食欲不振、骨痛等癥狀，住院期間明顯消瘦，同時再次出現胸悶癥狀。床邊心臟彩色超聲檢查示心包內占位性病變，胸腔積液及心包積液沉淀物檢查見成片異型淋巴細胞，免疫組織化學示：CD20+、PAX-5+、CD79a部分陽性、Mum-1+、bcl-2+、Vimentin+、CD3灶性陽性、CD10-、bcl-6-，考慮彌漫大B細胞淋巴瘤（DLBCL），EBV-DNA 5.03x102，骨髓細胞學檢查未見骨髓浸潤。因持續食欲不振患者呈惡病質狀態，無化療時機，最終因機體衰竭死亡。
討論
淋巴瘤是一種起源于淋巴造血組織的實體瘤，根據組織細胞學特點分為霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤（NHL）。其臨床表現千差萬別，特別是結外淋巴瘤，幾乎可侵犯人體所有組織和器官，因此在臨床表現、治療、預后等方面差別較大。
NHL大多侵犯淺表和（或）縱隔、腹膜后及腸系膜淋巴結，40%~50%的患者可發生淋巴結外病變，最常見部位是胃腸道，其他包括皮膚、骨、軟組織、中樞神經系統、肺、腎、肝、脾、生殖系統等，10%~15%有骨髓侵犯。原發性心臟淋巴瘤（primary cardiac lymphoma，PCL）最初定義為僅累及心臟及心包的結外淋巴瘤，在結外淋巴瘤中約占0.5%。因定位淋巴瘤細胞具體的累及部位存在困難，1996年將其診斷標準延伸為包含心臟相關癥狀（presenting with cardiac manifestations）的淋巴瘤，尤其是確定累及心臟或心包的患者。
PCL患者臨床表現多樣并且無特異性，如呼吸困難、心律失常、心包積液和充血性心力衰竭。診斷存在難度，影像學檢查如超聲心動圖、CT和MRI對診斷PCL有益。但病理學診斷是金標準。組織學上，彌漫大B細胞淋巴瘤是最常見的病理類型，約占60%~81%。右心房最常受累，其次為右心室、左心室和左心房。
本例患者首發癥狀為貧血及多漿膜腔積液，無發熱、盜汗、消瘦等B癥狀，無淺表淋巴結腫大，入院前腫瘤標志物檢查結果提示生殖系統及呼吸系統腫瘤可能，同時僅存在縱隔淋巴結腫大，診斷多考慮肺癌及生殖系統腫瘤。經反復行漿膜腔積液檢查發現核異質細胞，進一步行脫落細胞免疫組織化學檢查而明確診斷。
有研究發現CA125表達增高在淋巴瘤患者中并不少見，CA125并非由NHL細胞直接表達，可能由NHL細胞釋放的淋巴因子刺激間皮細胞，使間皮細胞表達和分泌CA125。目前研究發現CA125升高與患者病變的范圍、程度、治療有關，即患者為晚期、病變浸潤腹部和（或）縱隔、復發/進展型、高腫瘤負荷、巨塊腫瘤時，CA125表達水平及陽性率顯著升高，化療后下降，當達到完全緩解時，CA125可降至正常。
組織病理學是診斷淋巴瘤的金標準，既往的細胞學診斷因陽性率低而逐漸被棄用。本例患者僅有縱隔淋巴結腫大，體質差，無法耐受傳統的淋巴結活組織檢查，有效的漿膜腔積液沉淀細胞后行免疫組織化學檢查不失為一種有效的診斷手段，同時如患者一般狀況良好，可考慮縱隔鏡下淋巴結活組織檢查或CT引導下穿刺等手段。
不管病理類型如何，化療仍是有效的治療辦法。Petric等報道，確診PCL后患者中位生存期為12個月，化療組患者生存期可延30月。部分患者可考慮合用局部放療，尚未發現最有效的治療方案。
根據1996年的診斷標準，本例患者診斷PCL成立。因限于淺表淋巴結無腫大，并且伴有腫瘤標志物明顯升高，診斷思路多局限于實體瘤。從本病例中我們認識到，在疾病的診斷過中，思維應開闊，應仔細尋找病因，查體應仔細，盡可能發現可疑的陽性體征，送檢任何可能的標本行病理學檢查。