1.臨床資料
患者男性，37 歲。燒傷（火焰）75%深Ⅱ° 35%面頸、軀干、四肢Ⅲ° 40%面頸、軀干、四肢。入院后第54 d，擬行軀干右下肢殘余創面清創植皮、頭部取皮術。患者一般情況較差，入室前0.5 h 常規肌注苯巴比妥鈉0.1 g，阿托品0.5 mg。
入室后監測心電圖、血壓、心率、脈搏、血氧飽和度、開放外周靜脈通路。麻醉誘導：靜脈注射咪達唑侖3 mg，芬太尼0.2 mg，丙泊酚100 mg 和羅庫溴銨50 mg。經口氣管插管成功后行機械通氣，通氣氧濃度為60%，潮氣量為8~10 mL·kg -1，呼吸頻率為12~16 min-1，吸呼比為1∶2，麻醉維持：2%~3% 七氟烷，4~6mg·kg-1·h-1丙泊酚，3~5mg·kg-1·h-1氯胺酮。術中追加芬太尼0.1 mg，羅庫溴銨30 mg。
術中患者生命體征平穩，手術順利，歷時120 min。手術結束前10 min 停用所有麻醉藥物。術后5 min 患者自主呼吸恢復，給予新斯的明1 mg 加阿托品0.25 mg 分次靜脈注射，給藥后3 min患者出現胸悶、憋氣，呼吸困難，前胸部出現片狀蕁麻疹。給予吸氧5 min 后胸悶、憋氣加重，呼吸困難，煩躁不安，血氧飽和度下降，聽診雙肺布滿哮鳴音，患者皮膚潮紅，四肢濕冷，心率160 次/min，血壓70/45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），脈搏血氧飽和度降至80%。
氣道壓力顯著增高，鑒于患者除使用新斯的明以外未用任何可疑藥物，判斷為新斯的明過敏。緊急處理：立即給予腎上腺素1 mg 皮下注射、地塞米松20 mg 靜注，血氧飽和度繼續下降，給予苯海拉明20 mg，氨茶堿0.25 g，葡萄糖酸鈣1 g，入莫菲管滴入。因血壓維持困難，予去甲腎上腺素16~80 μg·kg-1·h-1 維持血壓，快速補充羥乙基淀粉1500 mL、復方乳酸鈉林格液2500 mL。血壓波動于70~90/30~40 mmHg。1 h 后查血氣分析：pH：7.17，乳酸15 mmol/L，實際堿剩余-19 mmol/L，血紅蛋白47 g/L，白蛋白15 g/L，凝血酶原時間-sec20.5（H），血漿D-二聚體（定量）>1000 ng/mL（H），部分凝血活酶時間68.3（H）。
觀察手術創面滲血較多。給予補充血容量，補全血800 mL，血漿400 mL，血壓維持在80~100/40~60 mmHg，心率130~160 次/min。患者術后無尿，急查床旁B 超肺動脈壓50 mmH2O，深靜脈未見血栓，雙下肢B 超未見異常，床旁胸透未見異常。因患者清醒不能耐受氣管導管，潮氣量增加，癥狀好轉，考慮氣管導管刺激加重黏膜水腫給予拔除氣管導管，對癥支持治療。
術后6 h 血氣分析：pH：7.3，乳酸14.8 mmol/L 實際堿剩余-5.7 mmol/L，血紅蛋白60 g/L，白蛋白16 g/L，凝血酶原時間-sec31.9（H），凝血酶原時間活動度27（L），凝血酶原時間國際標準化比值2.97（H），血漿D- 二聚體（定量）>1000 ng/mL（H），部分凝血活酶時間108.5（H）。
創面滲血加重。繼續對癥支持治療，病情較穩定后返回ICU。術后72 h 查乳酸4 mmol/L，凝血四項基本正常，血紅蛋白87 g/L，白蛋白28 g/L。術后72 h 補全血1200 mL，血漿2000 mL，冷沉淀20 U。創面滲血停止，繼續對癥支持治療。術后7 d 病情穩定，轉入普通病房。術后21 d 治愈出院。
2.討論
本例患者既往體質較差，無藥物過敏史，燒傷后前4 次手術中均使用：咪達唑侖、芬太尼、氯胺酮、羅庫溴銨、七氟烷，但未使用新斯的明，患者均未見不良反應發生。本次手術患者術中病情相對平穩，術畢經新斯的明拮抗后，出現嚴重低血壓、心動過速、哮鳴音、蕁麻疹、呼吸困難、全身潮紅等體征和臨床表現，且嗜酸性粒細胞升高。應符合過敏性休克的診斷，因其他藥物反復多次使用未見全身反應，鑒于患者除使用新斯的明以外未用任何可疑藥物，判斷為新斯的明過敏，根據過敏性休克診斷，本例患者除休克表現外，尚伴有氣管痙攣、肺水腫、全身潮紅等征象，故新斯的明致過敏性休克考慮在第一位。
雖然術中補液充足，但不排除失血（病人術前血紅蛋白80 g/L）對于休克發展的影響。機體缺血可導致免疫機能紊亂，導致大量炎性因子激活或免疫抑制；此外，失血可致機體凝血功能紊亂，凝血因子大量消耗及血小板大量丟失可致纖溶亢進。患者肺動脈壓高，但B 超和胸透不支持肺動脈栓塞，可能系支氣管痙攣造成。
根據患者臨床表現及凝血酶原時間-sec20.5（H）、血漿D-二聚體（定量）>1000 ng/mL（H），疑似過敏性休克誘發DIC。新斯的明常用于手術后拮抗非去極化肌松藥的殘余肌松作用，且具有明確的抗膽堿酯酶的作用，在治療劑量時發生不良反應者減少，而過量時發生惡心、嘔吐、腹痛、肌肉顫抖和肌無力等。
全身麻醉期間新斯的明的過敏反應罕見，國內文獻多數見于手術后腹脹的治療時出現過敏反應的報道，國外也鮮有報道，過敏反應檢查包括皮膚劃痕試驗、皮內試驗等。大面積燒傷患者皮膚損傷無法檢測，而藥物過敏性休克誘發DIC的報道較多。從此例中我們吸取教訓，術前詳細詢問患者過敏史和完善檢查是十分必要的。
用藥前應準備好搶救器材及藥品，關注生命體征變化，準確判斷并采取處理措施。密切觀察病情變化，發現異常出血情況，及時積極治療。在全麻術后拮抗肌松藥的殘余肌松作用時應慎重，有過敏性體質氣道高反應性的患者，忌用新斯的明。一旦發現過敏性反應，積極處理，避免病情發展是救治成功的關鍵。