患兒，男，40 h，出生胎齡36周，為母親第1胎第1產，因患兒“四肢抽搐，不吸吮28 h”于2015年3月入住南華大學附屬郴州市第一人民醫院新生兒科。患兒母親妊娠早、中、晚期均有“吸毒史（冰毒）”，因“胎膜早破4 h”患兒剖宮產出生，否認生后窒息及搶救史，出生體重2400 g，阿氏評分1、5、10 min分別為8、10、10分。患兒生后12 h出現四肢抽搐，下肢尤甚，受聲音，光等刺激后抽搐明顯，安靜后可緩解，但頻繁發作，伴不吸吮，反應差，無雙眼上翻、無口吐白沫及發紺等癥狀，生后40 h來我院就診，收住院治療。
入院體格檢查：體溫36.8℃，呼吸48次/min，心率140次/min，血壓95/55 mmHg(1mmHg=0.133 kPa)，早產兒外貌，皮膚無黃染，前囟平軟，張力不高，雙側瞳孔對光反射靈敏，口唇無發紺，呼吸平穩，未見三凹征，雙肺呼吸音粗、對稱，未聞及啰音，心音有力，律齊，未聞及雜音，腹平軟，肝脾肋下未捫及腫大，腸鳴音正常，男性外生殖器，肛門外觀正常，四肢肌張力稍高，肢端暖，足底毛細血管充盈時間2 s。
入院后檢查：床旁微量血糖：5.5 mmol/L；血氣分析示：pH值7.46，二氧化碳分壓35 mmHg，氧分壓61.7 mmHg，實際碳酸氫根21 mmol/L，標準碳酸氫根23.4 mmol/L，血氧飽和度97.5%，剩余堿-1.2；血常規示：白細胞計數12.78×109/L，紅細胞計數4.26×1012/L，血紅蛋白159 g/L，血小板計數240×109/L；凝血四項示：凝血酶原時間19.3 s，活化部分凝血酶原時間58.2 s，凝血酶時間測定20.3 s；電解質示：鈣：2.19 mmol/L，鉀：3.59 mmol/L，鈉：144.3 mmol/L，鎂：0.89 mmol/L；
肝功能示：總膽紅素90.8 μmol/L，直接膽紅素13.4 μmol/L，間接膽紅素77.4 μmol/L；腎功能、心肌酶譜未見異常；C反應蛋白：0.3 mg/L；術前抗體，四大抗體及TORCH未見異常；血培養示：無菌生長。胸X線片示：未見明顯心肺異常；頭顱彩色B超示：雙側腦室旁白質回聲增強I度；心臟彩色B超示：(1)卵圓孔未閉，(2)三尖瓣輕度反流；腹部彩色B超示：(1)左腎輕度積水，(2)上腹腔腸氣增多，(3)肝、膽、胰、脾、右腎、雙側輸尿管、膀胱未見明顯異常聲像，(4)雙側腎上腺未見明顯異常聲像；頭顱MRI示：(1)雙側頂枕葉腦溝裂稍變窄，磁共振擴散加權成像(DWI)信號稍增高：提示腦水腫，(2)蛛網膜下腔少量出血，(3)雙側蒼白球T1加權成像(T1WI)信號對稱性稍增高。
診療過程及轉歸：結合患兒母親妊娠期吸毒史，根據臨床癥狀及Lipsite11項癥狀評分>4分，排除缺氧缺血性腦病、顱內出血、低血糖及低鈣、低鎂血癥、敗血癥等，診斷新生兒戒斷綜合征并予以對癥支持治療。入院后予40 mg苯巴比妥鈉靜脈推注，肢體抽搐癥狀減輕，而后苯巴比妥鈉10 mg靜脈推注維持5 d及加強營養支持，維持內環境穩定，患兒肢體抽搐癥狀消失，反應好轉，吸吮力增強，入院后第2天采用美國科瑞醫療系統公司研發的新生兒數字化眼底成像系統-Retcam3行眼底篩查示：雙眼外眼無異常，結膜無充血，角膜透明，晶體透明，托吡卡胺擴瞳后查眼底：視乳頭邊界清，呈淡紅色，C/D約0.3，后極部血管走行可，無明顯迂曲、擴張，未見明顯出血、滲出等異常征象，顳側周邊血管尚未完全發育，右眼顳側周邊血管區與無血管區之間可見分界線隆起呈嵴樣改變，嵴前血管走行尚可，范圍約1.5個鐘點位，左眼顳側周邊未見明顯“分界線”形成。
根據2013年早產兒治療用氧和視網膜病變防治指南（修訂版）。考慮右眼3區2期早產兒視網膜病變(retinopathy of prematurity，ROP)（圖1）。2周后復查眼底提示：雙眼外眼（-），結膜無充血，角膜透明，晶體透明，托吡卡胺擴瞳后查眼底：視乳頭邊界清，呈淡紅色，C/D約0.3，后極部血管走行可，無明顯迂曲、擴張，未見明顯出血、滲出等異常征象，顳側周邊血管尚未完全發育，右眼顳側周邊血管區與無血管區之間仍可見分界線隆起呈嵴樣改變，較前有減退，左眼顳側周邊未見明顯“分界線”形成，考慮右眼3區2期ROP，較前減退（圖2）。患兒住院15 d，出院后2周復查見視網膜病變消退（圖3）。
討論
ROP的發病因素很多，包括早產低體重兒、吸氧、貧血與輸血、反復呼吸暫停、感染以及基因異常等，新生兒學界一致公認早產低體重是發生ROP的根本原因，另外臨床醫生更多關注的是合理用氧，認為吸氧與ROP存在一定關系，需維持血氧分壓為50~ 80 mmHg，維持經皮血氧飽和度在88%~93%，但也有學者提出相反的觀點。本例患兒未吸氧，為近足月兒，生后第2天行眼底篩查就診斷右眼3區2期ROP，考慮宮內母體因素在該患兒發生ROP的整個過程中起了主要作用，其母妊娠前及妊娠期間一直吸食冰毒，該毒品是否與ROP的發生存在一定關系，需要進一步動物建模，探討其致病機制。
可見，ROP的發病因素是復雜的，除了早產、吸氧等因素以外，還應當關注母體妊娠期的各項因素包括妊娠期用藥、母源性疾病、圍產醫學等方面。由于ROP發病因素復雜，早產兒都存在發生該疾病的風險，早期診斷顯得尤其重要，美國兒科學會眼科分會2013年發布“早產兒視網膜病變篩查”新修訂的指南推薦出生體重≤1500 g或胎齡≤30周的早產兒，而體重1500~2000 g，或胎齡>30周的患兒，若存在臨床狀況不穩定，需心肺支持，或新生兒科醫師認為存在ROP高風險時予以篩查眼底。
中華醫學會眼科學分會眼底病學組2014年也重新修訂了“中國早產兒視網膜病變篩查指南”，規定了ROP篩查的標準是：(1)出生體重<2000 g或出生孕周<32周的早產兒和低體重兒進行眼底篩查，隨診直至周邊視網膜血管化，(2)對患有嚴重疾病或有明確較長時間吸氧史，兒科醫師認為比較高危的患兒可適當擴大篩查范圍，首次篩查時間應在生后4~6周或矯正胎齡31~32周開始，相對美國兒科學會的篩查范圍有所增寬，而中國醫師協會新生兒科醫師分會于2013年也對2004年衛生部頒布的指南予以了修訂，相比較，它的篩查范圍較以上兩個更大，對出生胎齡≤34周的早產兒都應進行眼底篩查。
本病例均不在上述指南篩查范圍之內，可見，在選擇篩查對象的問題上，在臨床實踐過程中應當在遵循指南框架的前提下，對部分患兒尚需靈活而謹慎。一方面不篩查過度，不增加患兒眼部感染風險及經濟負擔；另一方面也不應漏診，當早產兒存在輔助通氣、支氣管肺發育不良需長期吸氧、嚴重感染、嚴重貧血、代謝性酸中毒等高危因素時，需及時篩查眼底。另外，當母體存在某些病理因素（包括母源性疾病，妊娠期合并疾病，妊娠期用藥、吸煙、吸毒等不良生活習性）時，也應當適當放寬眼底篩查范圍，避免漏診的風險。