磨牙、咀嚼硬物、外傷均可能導致牙根隱裂，其臨床表現多與牙周炎或牙髓治療失敗相似，因此常易誤診為牙周炎或牙髓治療失敗，有些隱裂患牙往往在拔除后或手術翻瓣直視下才能明確診斷。四川大學華西口腔醫學院牙體牙髓科接診了1例陳舊前牙外傷病例，經傳統根尖手術仍不能消除竇道，再次行顯微根尖手術后發現此病例既有根尖病損，又伴有牙根隱裂造成的病損，遂行顯微手術治療，現報道分析如下。
1.病例摘要：
患者男性，30歲，因右上前牙唇側長“膿包”3個月于四川大學華西口腔醫學院牙體牙髓科就診。現病史：患者3年前右上前牙牙折，于當地醫院行根管治療及烤瓷冠修復。1年前該牙唇側牙齦出現一“膿包”，遂行傳統根尖手術治療，3個月前“膿包”復發。
口腔檢查：2烤瓷冠修復，松動Ⅰ度，唇側牙齦可見竇道，擠壓后有少量分泌物（圖1），遠中唇側可探及6mm的牙周袋。根尖X線片檢查顯示：2第1次根尖手術前已行根管治療，根管充填尚可，牙膠尖示蹤顯示竇道源于遠中牙根頸部（圖2），第2次手術前X線片可見根尖已被部分切除，但根尖區及遠中牙根頸部均可見透射影像（圖3），錐形束CT顯示2根尖及遠中側方均存在骨質破壞區，遠中側方疑似根折影像（圖4～6）。診斷：2慢性根尖周炎，根折待查。
術前明確了兩點：①患牙存在兩個病變區；②竇道來自牙根中1/3遠中的病變區。這也決定了手術存在兩個探查區。
治療：2行顯微根尖探查術，治療過程見圖7～18。術中做齦溝瓣切口，翻瓣后見遠中牙根頸部骨質缺損，肉芽組織覆蓋，刮除肉芽組織，經亞甲藍染色后高倍鏡下可見根頸部有1個明顯裂紋，用金剛砂車針去除腐質，備洞后干燥隔濕，A2流體樹脂（Beautifil Flow Plus F03，松風，日本）修復，根尖區去骨刮除肉芽，超聲器械倒預備，無機三氧化礦物凝聚體（mineral trioxide aggregate，MTA，Dentsply-Maillefer，Switzerland）倒充填，人工骨（Bio-Oss，Geistlich，Swiss）分別填充術區，可吸收膠原膜（Bio-Gide，Geistlich，Swiss）覆蓋，復位縫合。術后4ｄ拆線。術后4個月復查可見傷口愈合良好（圖19）。經術后1年隨訪觀察，牙松動度好轉，竇道閉合（圖20），根尖X線片示根尖及牙根遠中充填致密，暗影逐漸消失（圖21，22）。術后診斷：2牙根隱裂。
2.討論：
本病例首次手術時因認為患者出現的竇道來自于根尖感染，故手術部位僅圍繞根尖，并采用了傳統的根尖手術方法。患者至四川大學華西口腔醫學院牙體牙髓科就診時檢查發現：竇道依然存在，且根尖周出現暗影。在首次診療過程中忽視了牙根隱裂或根折的可能。牙根隱裂的診斷、治療是臨床上的難題，需結合病史，基于臨床及影像學評估，爭取早發現、早治療。
臨床上如出現以下情況，需考慮牙根隱裂的可能性：①根管治療后的患牙仍有反復不愈的竇道，來源往往并不局限于根尖；②患者全口衛生狀況良好的情況下，患牙某一面出現深牙周袋并伴有一定程度的松動；③根尖定位儀在根管治療過程中測量根管長度時，提前顯示根管銼超出根尖孔，這可以作為牙根隱裂的預警。
本病例首次手術采用傳統根尖手術方法，對根尖進行截根和倒充填，但于四川大學華西口腔醫學院牙體牙髓科就診檢查時發現根尖暗影，術中可見根尖區骨質破壞，肉芽組織增生。有研究表明，傳統根尖手術因器械、技術、材料的限制，手術成功率較顯微根尖手術低。因此在條件允許時，應優先考慮使用顯微根尖手術的方法。臨床上可用于根面缺損修復的材料有多種，包括早期的銀汞合金、氧化鋅丁香油水門汀、樹脂材料、玻璃離子、MTA及Geristore等。理想的修復性材料應具備以下特點：封閉性能佳，具有良好的生物相容性，能促進牙骨質再生，易于操作，X線阻射等。
本次手術中采用的流體樹脂是一種可流動的光固化樹脂材料，良好的流動性能夠保證其與牙體結構附著理想，封閉牙本質小管，收縮性較普通樹脂小。手術后的隨訪是必要的，可囑患者于術后4、6個月及1、2、4年定期復診，評估病變愈合情況。隨訪的內容主要包括臨床以及影像學評估，臨床評估需檢查患者有無主觀不適、患牙功能、松動度、有無竇道、腫脹及牙周袋等，而影像學則以病變區骨質愈合程度的評估為主。