患者，男性，年齡59歲，ASA分級Ⅱ級，因“間斷腹痛1月”入院。胃鏡檢查示：胃竇癌（BorrmannlI型）。活檢病理示中分化腺癌（Lauren分型：腸型）。無高血壓病、冠心病、糖尿病病史。術前血常規、鉀鈉離子、肝腎功能未見明顯異常，X線胸片未見異常，雙下肢超聲未見血栓，心電圖未見異常。術前血氣示pH值7.38，PCO2 34 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），PO2 93 mmHg，BE-5.0 mmol/L，乳酸（Lac）0.8 mmol/L。擬在靜吸復合麻醉下行腹腔鏡遠端胃癌根治術。
麻醉誘導前1 h靜脈注射頭孢呋辛鈉1.5 g預防感染。于11：15進入手術室，11：35靜脈注射舒芬太尼20μg、異丙酚100 mg和羅庫溴銨50 mg麻醉誘導后氣管插管，行機械通氣，麻醉機工作模式IPPV：FiO2 60%～80%，VT 500 ml，無PEEP，通氣頻率12.15次/min。11：45切皮，術中吸入2.0%～2.5%七氟醚，靜脈輸注異丙酚150～200 mg/h和瑞芬太尼100～300μg/h維持麻醉，間斷靜脈注射阿曲庫銨12.5 mg/30min維持肌松，維持BIS值33～39。術中維持血壓100～140/50～80 mmHg，SpO2 100%，PETCO2 25～32 mmHg。14：11血氣分析示pH值7.34，PCO2 39 mmHg，PO2 300 mmHg，K+ 4.8mmol/L，Na+ 139 mmol/L，Glu 6.2 mmol/L，Lac 0.9 mmol/L，Hct 42%，BE -4.8 mmol/L。
手術操作順利，術中出血約50 ml。15：05關腹時突發室性心動過速，血壓110/68 mmHg，SpO2 100%，立即靜脈注射利多卡因40 mg，1 min后轉為竇性心律。15：08再次發生室性心動過速，再次靜脈注射利多卡因40 mg，無明顯效果，并出現室顫，立即給予持續心外按壓（頻率大于100次/min，按壓深度大于5 cm）。15：29血氣分析示pH值7.41，PCO2 43 mmHg，PO2 103 mmHg，K+ 4.0 mmol/L，Na+ 147 mmol/L，Glu 13.6 mmol/L，Lac 7.6 mmol/L，Hct 42%，BE 2.7mmol/L。動脈壓最低降至60/20 mmHg，SpO2逐漸下降，予以麻醉機呼吸支持（IPPV：FiO2 100%，VT 500 ml，無PEEP，呼吸頻率12次/min），每隔2～3 min靜脈注射腎上腺素1 mg，間斷體外電除顫（第1次除顫時間15：13，雙相200 J）、安放臨時起搏器、補液及應用血管活性藥物維持血壓，未見復跳，16：40在持續心外按壓下轉入ICU繼續治療。16：46入ICU血氣分析示pH值7.17，PCO2 68 mmHg，PO2 54 mmHg，K+ 5.1mmol/L，Na+ 150 mmol/L，Glu 9.5 mmol/L，Lac 14.9 mmol/L，Hct 37%，BE -3.7 mmol/L；心電圖示室顫，予以呼吸機輔助呼吸、繼續胸外按壓、間斷電除顫，并間斷注射腎上腺素、胺碘酮治療。18：00患者恢復自主心律，隨后予以廣譜抗感染、低溫腦保護、血管活性藥物維持血壓。術后第1天（01：30）意識恢復，但尿量進行性減少，CK（最高50 450 IU/L）及肌酐進行性上升，出現急性。腎功能衰竭，術后第2天開始行連續腎臟替代療法。連續腎臟替代療法過程中出現少量血痰，氧合指數115 mmHg，X線胸片顯示雙肺均有斑片狀陰影，CVP 14 mmHg，考慮發生急性呼吸窘迫綜合征，經積極治療，呼吸機參數可逐漸下調，氧合指數逐漸好轉，X線胸片顯示雙肺斑片狀陰影逐漸消失，于術后第7天順利脫機拔除氣管導管，循環逐漸穩定，逐漸減停血管活性藥物。
術后第17天患者出現寒戰高熱，降鈣素原>25 ng/ml，考慮導管相關血行感染，拔除股靜脈及鎖骨下靜脈置管，痰培養回報為銅綠假單胞菌感染，中心血（鎖穿管血）培養回報為鮑曼不動桿菌感染，根據藥敏調整抗生素。經治療后患者自主尿量明顯增多，血肌酐趨于穩定，于術后第24天停止血液濾過：病情逐漸改善，血痰消失，體溫、白細胞、降鈣素原均趨于正常，雙肺斑片狀陰影明顯減少，術后第27天停用抗生素，術后第28天轉出ICU，術后第47天心電圖正常，血肌酐312 tLmol/L，未見神經相關并發癥，遂出院。3個月后復查血肌酐239μmol/L，繼續腎內科門診隨訪。
討論
在發達國家非心臟手術中心搏驟停發生率在成年人為0.2～1.1/萬人，在兒童為1.4～2.9/萬人。心搏驟停原因分為4類：術前合并癥（65%）、手術操作步驟（24%），術中病理事件（9%）及麻醉管理（2%）。高鉀血癥、迷走神經過度興奮和大量失血是引起術中心搏驟停的主要原因。本例患者無高鉀血癥、高碳酸血癥，無明顯水電解質、酸堿平衡紊亂，關腹時未牽拉迷走神經，無大量出血，既往無冠心病病史，其發生心搏驟停的原因尚不明確。
臨床上進行心肺復蘇時，通常是患者心搏驟停后立即行心肺復蘇術20～30 min，未見自主循環恢復，評估腦功能有不可逆的損傷，即終止心肺復蘇術。超長時間心肺復蘇術為復蘇時間長于30 min，包括開始復蘇前心搏驟停的時間和復蘇搶救的時間。
實施長時間心肺復蘇術必須有一定的條件，盲目的延長復蘇時間對大多數患者來說沒有實際價值。超長時間心肺復蘇術的應用主要在下列4個方面：（1）特殊病因導致的心搏驟停，如溺水、低溫（凍傷）、強光損傷、藥物中毒等，還包括有些特殊疾病，如肺栓塞、哮喘、過敏反應等；（2）特殊弱勢群體的心搏驟停，尤其是5歲以下小兒終止心肺復蘇時需特別謹慎，因小兒對腦損傷的耐受力強于成人，即使神經檢查已經出現無反應狀態，某些重要的腦功能仍可恢復；（3）特殊醫療環境下發生的心搏驟停，主要是指在手術麻醉的狀態下實施心肺復蘇術，因有麻醉狀態下低代謝的前提，加之監測與治療設施齊備，及訓練有素的醫務人員參與；（4）特殊器械介入搶救的心搏驟停。麻醉手術中發生心搏驟停是在一個特殊環境下，患者氣道開放，心搏驟停能夠及時監測到，并從已建立的靜脈通路給藥，及時除顫，結局一般比較好。
麻醉手術中出現心搏驟停實施超長時間心肺復蘇術是必要的。本例患者搶救成功首先在于ICU、麻醉科、外科及其他科室的協作，其次在于對心肺復蘇及時和堅持，并重視后續器官功能保護。超長時間心肺復蘇術的原因可能與下列因素有關：（1）心搏驟停與心肺復蘇間隔時間長，冠狀動脈停止灌注時間較長，致心肺復蘇時間延長；（2）心肺復蘇開始至電除顫時間延長，除顫的成功率隨時間延長而減低，每延遲1 min，復蘇成功率下降7%～10%。但本例患者搶救中不存在上述因素，造成超長時間心肺復蘇術的原因可能與麻醉藥物運用有關。麻醉手術中發生心搏驟停比較少見，如果患者合并癥較少，實施超長時間心肺復蘇術是必要的。