1 病歷資料
患者男，66 歲。會陰部紅斑及潰瘍 10 余年。10 余
年前患者無明顯誘因陰囊處出現一甲蓋大紅斑，不痛 不癢，于當地醫院抗感染治療（具體用藥不詳），效果不
佳；后紅斑逐漸擴大，并出現糜爛及潰瘍，繼續抗感染 治療，無效，未再診治；近幾個月潰瘍漸進性擴大，無不 適，為進一步治療，于 2016 年 4
月來我科就診。既往高 血壓病史 2 年，否認傳染病史。家族中無類似病史及遺 傳病史。 體格檢查：心肺腹無異常，雙側腹股溝淋巴結增 大，雙下肢無水腫。皮膚科檢查：陰莖、陰囊及陰阜大片 紅斑及潰瘍，其上有大小不等的結節及大量膿性分泌 物（圖 1）。 陰囊皮損組織病理檢查：表皮棘層明顯增生肥厚，
向真皮內浸潤，細胞排列絮亂，異形明顯，可見核分裂象及角化不良細胞，真皮內可見少量鱗狀細胞團塊， 周圍大量炎性細胞浸潤。免疫組化檢查：CK
（高分子量）（ +），CK（低分子量）（ +），癌胚抗原（CEA）（ -），S100 蛋白（ -），波形蛋白（vimentin）（
-），細胞核增殖指 數（Ki-67）（ -），CK20（ -），上皮膜抗原（EMA）（ -），增殖 細胞核抗原（PCNA）（ -）。
初步診斷：乳房外 Paget 病。 診治過程：入院后行血常規、出凝血時間、胸部 X 射線片、心電圖、超聲心動圖及腹部
B 超等檢查均無 異常。盆腔 CT 平掃：盆腔內及雙側腹股溝多發增大的 淋巴結，轉移灶待排；陰莖，陰囊及會陰部皮膚異常信
號影，考慮炎癥，局部惡變可能。至整形外科手術，行會 陰部腫瘤擴大切除術、陰莖成形術、大腿取皮植皮術及
負壓封閉引流（VSD）放置術，術中組織病理檢查：（會 陰皮損）表皮棘層明顯增生肥厚，可見棘層松解，表皮 及真皮淺層可見單個或呈巢狀排列的
Paget 樣細胞, 呈浸潤性生長（圖 2A~D）。免疫組化：CK（廣譜）（ +）， CK 低分子量（ +）（圖 2E），CK5/6（
+），P63 蛋白 （ +），上 皮細胞表面糖蛋白（MOC31）（灶狀+），CK19（ +），CK7 （ +），CEA （ +），Ki-67
（20%+），CK20 （ -），絨毛蛋白 （Villin）（ -），尾側型同源轉錄因子（CDX）-2（ -）；特殊 染色：銀染（
+），PAS（ +）；（腹股溝淋巴結）淋巴結內 Paget 樣細胞浸潤（圖 3A），CEA（灶狀+）（圖 3B），CK7 （ +）（圖
3C），CK（低分子量）（ +）（圖 3D），CK（廣譜）（ +） （圖 3E），CK5/6（灶狀+），CK19（ +），Ki-67
（20%+）（圖 3F），P63 蛋白（ -），P40 蛋白（ -），CK20（ -），Villin（ -）， MOC31
(-）。特殊染色：銀染（ +）。 修正診斷：棘層松解浸潤性原發性乳房外 Paget 病。 術后轉至腫瘤醫院行放化療。
2 討 論
Paget 病（Paget disease, PD）是一種起源于腺上 皮的皮膚惡性腫瘤，因皮損與濕疹相似，因此又稱濕 疹樣癌，此病起病隱匿，病程緩慢，發病機制仍未完全 明確[1]。本病包括乳房Paget病（mammary Paget’s dis－ ease, MPD）和乳房外 Paget 病（extramammary Paget’ s disease, EMPD）。MPD 常與導管內癌（93%~100%）有 關，好發于絕經后婦女[2]。EMPD 好發于中老年男性， 一般認為是起源于皮膚或附屬器大汗腺的腺癌，主要 發生在會陰部，其次是肛周、陰囊、陰莖和腋窩[2]，占所 有 PD 的 6.5%[1]，分原發性和繼發性 EMPD。原發性 EMPD 指原發于大汗腺或皮膚附屬器的腺癌；繼發性 EMPD 指繼發于宮頸癌、膀胱癌、卵巢癌及內臟各部 位的腫瘤[3]。CK7 和 CK20 是區分原發與繼發性 EMPD 的標志物，原發性EMPD中，CK7常陽性，CK20陰性[4]。 臨床表現均為境界清楚的紅斑、潰瘍及結節，初期通 常無癥狀，進展中可出現瘙癢、燒灼感及疼痛。PD 典 型的組織病理特征是出現 Paget 樣細胞，它是一種圓 而大，胞質豐富淡染，核大的腫瘤細胞。部分患者 Paget 樣細胞會呈浸潤性生長，浸潤至真皮及皮下組 織，一旦發生浸潤即為浸潤性 EMPD（VPD） [5]。本病需 與濕疹、銀屑病、股癬、鱗狀細胞癌及鮑恩病鑒別，皮 膚組織病理檢查有利于診斷和鑒別診斷。
陰莖、陰囊及陰阜大片紅斑及潰瘍，其上 有大小不等的結節及大量膿性分泌物 圖 1 棘層松解浸潤性原發性乳房外 Paget 病患者會陰部皮損
A~D：表皮及真皮淺層大量
Paget 樣細胞，棘層松 解浸潤，Paget 樣細胞浸潤基膜帶及真皮淺層（HE 染色 A：
×20；B：×100；C：×200；D：×200）； E：CK（低分子量）（ +）（SP 法染色 ×200） 圖 2 棘層松解浸潤性原發性乳房外
Paget 病患者皮損組織病理及免疫病理像
A：淋巴結內 Paget 樣細胞浸潤（HE 染色）；B：CEA（灶狀+）（SP 法染色）；C：CK7（ +）（SP 法染色）； D：CK（低分子量）（ +）（SP 法染色）；E：CK（廣譜）（灶狀+）（SP 法染色）；F：Ki-67（20%+）（SP 法染色） 圖 3 棘層松解浸潤性原發性乳房外 Paget 病患者淋巴結組織病理及免疫病理像（×200）
結合本例患者臨床特點：老年男性，慢性病程， 發生于會陰部的紅斑、潰瘍及增生性結節，盆腔及雙 側腹股溝多發增大的淋巴結，抗感染等治療無效；組 織病理顯示典型 Paget 樣細胞，棘層松解現象，浸潤性生長；淋巴結組織病理見 Paget 樣細胞浸潤；皮損及淋 巴結免疫組化：CK5/6（ +），P63（ +），CK19（ +），CEA（ +）， CK7（ +），CK20（ -），Villin（ -），可診斷棘層松解浸潤性 原發性 EMPD。
EMPD治療首選手術切除或外科 Mohs手術[6]。浸潤 性 EMPD 雖徹底切除，復發率仍在15%~62%之間[7]。浸 潤較深、淋巴血管及區域淋巴結轉移是不良預后因素， 當出現這些不良預后因素時，需術后行放化療[4]。 EMPD 出現棘層松解現象是不良預后因素[8]。本例患者 Paget 樣細胞呈浸潤性生長，有棘層松解現象，盆腔及 腹股溝淋巴結出現了轉移，因此療效欠佳，且有復發風 險，需徹底治療后長期隨訪。
參考文獻略。