隨著脊柱微創外科技術的不斷革新，經皮椎間孔鏡技術（PELD）已成為治療腰椎間盤突出癥的主要方法之一，其主要的臨床適應證為：伴有或者不伴有神經損害；頑固性疼痛保守治療8周無效；疼痛具有典型的神經根癥狀。然而，隨著椎間孔鏡技術被臨床廣泛應用，其并發癥也越來越為我們所重視。Ahn等討論了硬脊膜漏，ChO等重點探討了術后感覺遲鈍（POD），我院在進行椎間孔鏡手術患者中出現神經根疝1例，現報告如下。
病例資料
患者周某，男，62歲，因“反復腰部疼痛7＋年，加重伴右下肢疼痛2個月”于2016年9月19日在我院針灸科住院治療。完善腰椎MRI檢查示：L3～4椎間盤突出，右側神經根受壓，L4～5椎間盤膨出；診斷：L3～4椎間盤突出癥；予推拿、針灸、牽引、藥物、封閉等治療7D后患者癥狀未見明顯好轉，遂轉入我科進一步治療。
我科完善腰椎DR等術前檢查，詳細詢問病史：患者否認外傷史；專科查體：腰椎生理曲度稍變直，未見明顯脊柱側彎及后凸畸形，腰椎活動輕度受限，腰椎棘突及棘突旁無明顯壓痛，按壓椎間隙無明顯下肢放射痛，右側股神經牽拉試驗陽性，右下肢直腿抬高試驗可疑陽性，加強試驗陰性，右大腿內側皮膚淺感覺減退，右下肢肌力及肌張力正常，雙側膝跳反射正常，跟腱反射正常，病理征未引出；結合腰椎MRI、CT、DR及查體，診斷：L3～4椎間盤突出癥，退行性脊柱側彎。
我科醫生對患者病情進行綜合評估及與患者和家屬良好溝通后，于2016年9月29日在局麻＋靜脈復合麻醉椎間盤切除消融椎管髓核成形術（我院maxMOREsPinE椎間孔鏡系統采用經關節突穿刺方法）。術前相關輔助檢查均未見手術禁忌證。術中患者采取左側臥位，腰部墊枕，使用C型臂透視結合克氏針表皮定位標記手術節段及穿刺方向，常規消毒鋪巾，采用1％利多卡因局部浸潤穿刺及手術部位，18g穿刺針在C型臂透視正側位監視下穿刺到達目的區域，置入導絲，透視見導絲位置良好，沿導絲逐級使用神經保護骨鉆擴大骨道，建立經椎間孔進入椎管側隱窩的工作通道，摘除突出的椎間盤髓核組織約1．0CM×1．2CM×1．0CM。術后予以脫水消腫、營養神經等對癥治療，囑患者臥床休息，術后患者即訴右下肢疼痛癥狀緩解。術后第3天，患者佩戴腰圍下地后突感腰部及右下肢疼痛難忍，平臥休息后疼痛稍緩解，翻身、咳嗽時疼痛加重。
查體：腰椎棘突及棘突旁輕度壓叩痛，右側股神經牽拉試驗陽性，右下肢直腿抬高試驗陽性，加強試驗陽性，右大腿內側及右小腿外側皮膚淺感覺減退，右下肢肌力及肌張力正常，雙側膝跳反射正常，跟腱反射正常，病理征未引出。復查血常規、C反應蛋白及血沉均正常，體溫正常。予以藥物、針灸、推拿等治療后癥狀無緩解。
經科室討論后于2016年10月18日在全麻下經后路行L3～4、L4～5椎間盤突出癥椎板切除減壓、椎間盤切除、植骨融合釘棒系統內固定術，術中切除L3、L4全椎板，探查右側神經根時發現右側L4神經根袖處硬膜囊撕裂，裂口偏向硬膜囊腹側，裂口長約5mm，神經根纖維疝出至硬脊膜外隙，且纏繞卷曲成團塊狀，約0．3CM×0．2CM×0．5CM大小并被卡壓于L3～4椎間和右側椎間關節處，局部充血、水腫，裂口處腦脊液外漏，仔細并輕柔探查神經根纖維，未見斷裂，嘗試將神經根纖維回納至硬膜囊內，但未成功，且因硬膜囊裂口偏向腹側無法修補硬膜囊，松開神經拉鉤腦脊液外漏明顯減少，隨后于L3、L4左側間隙進入并切除椎間盤髓核組織。手術完成且患者清醒后立即感腰部及右下肢疼痛癥狀明顯緩解，術后未出現腦脊液外漏，予以預防感染、營養神經、脫水消腫等對癥治療，術后14D拆線。術后6周，患者腰部及右下肢疼痛較前明顯減輕，右小腿外側麻木改善。患者恢復良好。
討論
椎間孔鏡技術具有手術創傷小、術后恢復快、患者滿意率高等優點，在國內已被許多脊柱外科醫師認可并被廣泛應用于臨床。然而，椎間孔鏡技術對于穿刺技術及手術技術要求相對較高，早期開展該項微創技術的脊柱外科醫師，出現了相對較多的并發癥，但隨著手術技術的熟練掌握其并發癥也逐漸下降。文獻報道，經皮椎間孔鏡技術治療腰椎間盤突出癥療效確切，Macnab標準優良率達95．45％。盡管手術效果滿意，但仍出現了相關的并發癥。常見的手術并發癥有：神經損傷、術區出血和血腫形成、肌肉痙攣、硬脊膜破裂、感染和復發。
本例患者出現了神經根損傷及硬膜囊破裂，分析其發生原因：第一，術中出血造成鏡下視野不清晰，在抓鉗咬除黃韌帶時不慎將硬膜囊撕裂；第二，咬鉗咬黃韌帶時范圍過大累及到硬膜囊或神經根包膜。段小鋒等也報道了神經根及硬膜囊損傷的主要原因為：環鋸損傷和抓鉗損傷。由于術中視野欠清晰及沖洗水壓影響并未及時發現硬膜囊破裂，故破裂口未能予以處理。術后患者疼痛癥狀減輕，但下地活動后出現腰部及右下肢疼痛復發加重，且輕微活動即感疼痛難忍，再次行傳統手術時發現硬膜囊破裂，神經根纖維疝出、卡壓，破裂口偏硬膜囊腹側，探查并理順神經纖維后嘗試還納神經纖維及修補硬膜囊失敗，故未予以特殊處理。術后患者因神經纖維卡壓解除，腰部及右下肢疼痛明顯緩解。
分析患者神經根疝出原因：可能是患者下地活動時神經根沿此裂口突出硬脊膜卡壓于椎間隙和小關節處，造成腰部及右下肢疼痛復發加重。有學者認為硬脊膜損傷破孔擴大與神經根疝出機制主要為：腦脊液本身的液體靜壓效應；腦脊液波動的“水錘作用”；腹部腸腔運動時椎管內壓增高。由于我科采用的經關節突關節穿刺，將工作通道置于硬膜囊與后縱韌帶之間，因此出現硬膜囊破裂多位于腹側。郝定均等根據術中硬膜囊破損口的位置將其分為中央型和邊旁型，其建議應盡量還納神經纖維并修補硬膜囊破口。王曉東等提出硬膜囊裂口位于腹側且實在無法顯露可不予以修補。
相關文獻指出，椎間孔鏡手術中出現硬脊膜破裂發生率較低，一旦術中出現硬脊膜破裂和腦脊液漏，應立即在椎間孔鏡下使用明膠海綿壓迫，同時可注射纖維蛋白膠；裂口較大應當行硬膜囊修補術，術后予以補液、預防感染等治療。但由于術中視野及沖洗水壓的影響，我們往往難以發現微小的破口，椎間孔鏡術后患者突發腰部及下肢疼痛及感覺異常，所有治療包括神經阻滯均不能緩解疼痛，我們應當高度懷疑可能出現神經根疝。目前，要通過影響學檢查以明確是否出現神經纖維疝仍存在困難，因蛛網膜腔并未延伸到硬膜外隙，椎管造影、MRI等檢查往往難以確定病變。因此，其診斷主要是根據患者術后出現持續劇烈的根性疼痛為特征，盡早行開放手術探明神經情況是明確診斷的最終措施，同時盡量將疝出的神經纖維理順、還納，修補硬膜囊，可迅速緩解腰部及下肢疼痛癥狀并恢復患肢功能。