洛氏普雷沃菌屬于普雷沃屬，為條件致病菌，當機體處于免疫力低下時，該菌可引起鄰近器官或組織的感染，但臨床上洛氏普雷沃菌引起全身感染的病例較少見，且該菌為厭氧菌，針對洛氏普雷沃菌的治療目前尚無統一的標準。作為臨床藥師，筆者參與了1例洛氏普雷沃菌感染的治療，適時提出用藥建議并參與給藥方案的制訂，協助醫師提高藥物治療的安全性及有效性。
1.病例介紹
患者，女，42歲，主因“宮頸癌ⅡA1期術后20d，第三次化療后9d，發熱1d”于2015年3月5日入院。患者3個月前于當地醫院診斷為“子宮頸癌(未見病理報告)”，后行2次化療，方案為“紫杉醇+卡鉑”，2程化療后于2015年2月13日在全麻下行“腹腔鏡下廣泛全子宮切除+盆腔淋巴結清掃+腹主動脈旁淋巴結及骶前淋巴結切除+膀胱鏡下雙輸尿管逆行插管術”，術后恢復良好，并于2015年2月21日行第3次化療，化療后無特殊不適，1d前患者無明顯誘因出現發熱、寒戰，最高體溫39.0℃。起病以來，患者精神、食欲、胃納一般，無頭暈頭痛，無胸悶、氣促，無大便異常，體重減輕5.5kg。患者既往史有系統性紅斑狼瘡一年余，有“青霉素、甲硝唑”過敏史，用藥史、個人史無特殊。患者入院后血常規:白細胞(WBC)9.53×109個?L－1，中性粒細胞比例90.3%;CＲP264mg?L－1;PCT1.2ng?mL－1;生化、肝功能、肝酶組合無明顯異常。查體:體溫38.4℃，血壓88/42mmHg，心率92次?min－1。心肺聽診未聞及異常，腹平，下腹壓痛明顯，盆腔左側捫及一包塊約3×4cm，右側捫及一包塊約5×6cm。陰道排少許淡黃色分泌物。入院診斷:①發熱查因;②宮頸低分化鱗癌IIA1期術后;③第三次化療后;④系統性紅斑狼瘡。
2.主要診療經過與藥師會診
患者3月5日入院后仍發熱，結合血象、CＲP和PCT，考慮感染可能，醫師查體盆腔捫及左右兩側包塊，且患者下腹壓痛明顯，感染灶不排除泌尿系可能，醫師經驗性給予莫西沙星0.4gqdiv.drip抗感染治療，并取患者左、右手的靜脈血，做細菌學培養，同時完善下腹部CT檢查。3月7日患者體溫仍較高，最高可達39.4℃，考慮抗感染方案無效，且血培養初步報告結果為革蘭陰性桿菌，醫師加用替加環素聯合抗感染，替加環素的用法用量為首劑100mg、維持劑量50mgq12hiv.drip，患者使用后體溫和血象稍下降。3月8日下腹CT結果為盆腔雙側膿腫形成，雙側盆壁軟組織、右側腰大肌、右側腎周筋膜受累，雙側髂前動脈，髂前靜脈受包繞，少量盆、腹腔積液;脾臟腫大，脾靜脈增粗;雙側少量胸腔積液;左肺下葉散在纖維增殖灶。患者感染考慮可能與盆腔膿腫有關，予超聲引導下行穿刺抽液術，抽出膿性液體55mL送培養。3月11日患者體溫再次升至38.7℃，WBC11.92×109個?L－1，中性粒細胞比例83.8%;CＲP79mg?L－1;PCT1.5ng?mL－1;血培養出洛氏普雷沃菌，藥敏結果顯示，洛氏普雷沃菌對氨芐西林、頭孢曲松、莫西沙星、四環素、青霉素和頭孢噻肟耐藥，對哌拉西林-他唑巴坦、頭孢西丁敏感，但患者對青霉素和甲硝唑過敏，臨床醫生無法確定選用何種抗菌藥物，于是請臨床藥師會診。
2.1會診前的準備
臨床藥師接到會診后先查閱有關洛氏普雷沃菌的國內外文獻，了解了洛氏普雷沃菌屬于厭氧菌，對甲硝唑、克林霉素和亞胺培南-西司他丁敏感性較好，于是臨床藥師攜帶所有關于洛氏普雷沃菌的資料赴病區會診。
2.2患者過敏史的詢問
患者的病例上記載了對青霉素和甲硝唑過敏，但具體過敏史不詳，為避免過敏藥物的再次使用，臨床藥師建議醫師一同赴床邊了解患者的院外用藥情況。臨床藥師仔細詢問患者的青霉素和甲硝唑過敏表現，患者敘述10余年前第二次注射青霉素后四肢及面部出現紅疹，1年前口服甲硝唑片出現關節疼痛。青霉素引起的皮疹較常見，發生率為1%～2%，但甲硝唑說明書未提及關節疼痛的不良反應，且僅有幾篇案例報道提到甲硝唑可引起膝關節疼痛。臨床藥師繼續追問甲硝唑服用具體時間，患者敘述1年前確診為系統型紅斑狼瘡，住院期間服用甲硝唑片劑出現關節疼痛，但患者停甲硝唑片劑后關節疼痛未見好轉，與臨床醫師討論后，醫師敘述系統性紅斑狼瘡常見的癥狀之一為關節痛，于是醫師詳細詢問了患者系統性紅斑狼瘡的發生、發展過程，判斷患者描述的關節疼痛不排除為該疾病所致。
2.3臨床藥師的建議
臨床藥師通過查閱文獻、詢問患者過敏史和考慮到我院無克林霉素靜脈制劑，后建議:①停用莫西沙星和替加環素，使用甲硝唑0.5gq8hiv.drip或亞胺培南-西司他丁0.5gq8hiv.drip，療程為3～6周，具體需根據疾病嚴重和膿液引流情況而定;②盡快安排行B超引導下盆腔膿腫穿刺置管引流術;③嚴密觀察甲硝唑或亞胺培南-西司他丁可能出現的不良反應。
臨床醫師考慮到患者對青霉素過敏，而亞胺培南-西司他丁屬于碳氫酶烯類，可能存在交叉過敏，謹慎起見最終選用甲硝唑0.5gq8hiv.drip，患者并于3月12日在超聲引導下行右側腰大肌腫物穿刺置管引流術，引出膿性液體75mL，患者使用甲硝唑后無不良反應，體溫、血象和感染性指標較前下降，3月23日患者血常規WBC4.97×109個?L－1，中性粒細胞比例60%;CＲP4mg?L－1;PCT0.02ng?mL－1;患者已十多天無發熱，且無膿性液體引出，現病情穩定，予出院口服甲硝唑。
2.4用藥監測與教育
醫師選用甲硝唑0.5gq8hiv.drip抗感染治療，甲硝唑的不良反應以消化道反應為主，其次為神經系統和過敏反應，應注意監測此類不良反應。根據說明書，甲硝唑可能引起白細胞降低，建議臨床醫師定期監測血常規。患者出院帶藥甲硝唑片，因帶藥數量有限，告知患者需繼續購買甲硝唑服足療程，不可隨意停藥。患者服用甲硝唑期間口腔可能出現金屬味，其代謝產物可使尿液呈深紅色，告知患者不必驚慌，停藥后可緩解。
3.分析與討論
普雷沃菌屬是從擬桿菌屬分出的新菌屬，呈革蘭陰性短球桿菌，至今已有50多個種，包括洛氏普雷沃、產黑普雷沃、中間普雷沃和雙路普雷沃等，均屬于厭氧菌。洛氏普雷沃屬于條件致病菌，常定植在人的口腔、直腸或生殖道黏膜處，當機體抵抗力下降，尤其在接受侵襲性操作后或長期處于免疫抑制狀態下，該菌的內源性感染幾率顯著增加。
本例患者20d前曾行子宮切除術，并于9d前完成第三次化療，免疫抑制狀態下的機體使得該患者成為病原體的易感人群。患者CT結果提示盆腔膿腫，血培養出洛氏普雷沃菌。研究發現，盆腔膿腫多為混合菌感染，其中厭氧菌占2/3，但厭氧菌在培養中較難分離、培養和鑒定，且體外試驗的抗生素敏感性較難檢測，大多厭氧菌感染均依賴醫師的經驗性用藥。本例患者的血培養藥敏結果提示洛氏普雷沃菌對哌拉西林-他唑巴坦、頭孢西丁敏感，其他抗厭氧菌的常用抗生素敏感性未提及，患者曾有青霉素過敏史，兩種敏感抗生素均需慎用。
檢索國內外文獻，僅幾例報道洛氏普雷沃菌感染的案例，選用的抗生素均不同，包括克林霉素、亞胺培南、阿莫西林克拉維酸鉀、氯霉素和頭孢呋辛。普雷沃菌屬于厭氧菌，甲硝唑常作為首選藥物。一項抗生素對厭氧菌敏感性的研究發現，普雷沃菌對甲硝唑和克林霉素表現較好的敏感性。同樣地，Bahar等報道，除甲硝唑外，亞胺培南敏感性也較強，其中克林霉素存在5.5%的耐藥率。
患者對青霉素曾出現過皮疹的過敏現象，既往研究結果提示，青霉素與碳氫酶烯類藥物的交叉過敏率達47%，但近來研究發現，交叉過敏率已降至1%。對青霉素類過敏者可能對亞胺培南交叉過敏，若患者發生的過敏反應不屬過敏性休克，而患者又有明確指征需用本品時，可在嚴密觀察下慎用。除了有效的抗生素，手術清創引流并沖洗膿腔同樣重要。本例患者CT結果提示盆腔膿腫，需盡快行膿腫穿刺置管引流術，并可使用抗生素洗膿腔及引流管。由于洛氏普雷沃菌感染的病例少見，參考已發表的病例報道，抗感染的療程大約在3～6周，因此，對于療程的長短則應根據疾病的嚴重情況以及膿液清除情況而定，醫師接受上述建議。
4.結論
此次病例分析中，臨床藥師通過詳細詢問藥品過敏史、查閱國內外文獻、確定抗菌藥物和藥學監護等方面協助臨床醫師制訂合理化的治療方案，這些都是臨床藥師日常查房需要考慮的重點。對于現場不能解決的問題，臨床藥師回復的依據應選用具權威性的文獻和較新的醫學資訊，提供合理的治療信息。臨床藥師通過將藥學知識與每一位患者具體的情況結合起來，才可選出個體化藥物，為臨床提供參考意見，體現臨床藥師的價值。