信源：Medscape,Case Challenges Ehab H.Youssef,MD,FRCR Disclosures|August 09,2016
背景
一位70歲的女性因漸進性腹痛出現在急診(ED)。這是她第二次發作，患者最近因相同的主訴來過急診室。在過去的幾年里她經歷了多次短時腹痛，在服用非處方鎮痛藥或接受過靜脈注射鎮痛藥，腸道休息，靜脈補液，和在她的初級保健提供場所和其他醫療機構接受了支持治療后的數小時內自行恢復。在以前的診療中，所有的化學和放射檢查常無明顯的癥狀，也一直讓患者直接出院回家。
在此次診療中，由于腹痛劇烈程度的增加和輕度擴張程度的增長，她被送往醫院。在急診時，她嘔吐了兩次且有正常的排便。患者既往病史為顯著的胰島素依賴性糖尿病和高血壓，她一直堅持吃抗高血壓藥物。她還每天服用阿司匹林。她在15年前接受了腹腔鏡膽囊切除術，無其他的手術史。
體檢和檢查
體檢時，體溫正常，脈搏頻率為94次/分，血壓168/92 mm Hg。總的來說，她不太舒服并繼發絞痛。
頭頸檢查正常。肺部聽診時清晰，呼吸正常。心臟檢查正常，除了偶爾的室性早搏。經腹部檢查，腹上部略飽滿，左上深觸診時輕度壓痛。腹部其余部位柔軟，無異常色素沉著。注意到以前的腹腔鏡膽囊切除術的一些小疤痕。直腸檢查正常。四肢無水腫。
實驗室化驗顯示高血糖140.54mg/dL（7.8mmol/L；正常范圍，775-115 mg/dL），另外注意到，病人有一個正常的擴展代謝小組，包括脂肪酶和肝酶，和一個正常且完整的血液計數(CBC)，沒有證據顯示白細胞增多、貧血。尿檢中血，亞硝酸鹽和白細胞陰性。
腹部平片顯示非特異性腸道氣體模式（未顯示）且無腸梗阻癥狀。病人被轉移到醫院一樓進行腸道休息，進行靜脈補液并服用止吐藥。住院第二天，患者腹痛加重，需要咨詢普外科，做腹部CT掃描（圖1和圖2）。
Q：患者腹痛和腹脹的原因是？
提示：仔細觀察腸循環。
A：急性脾損傷
B：胰腺炎
C：左側十二指腸旁疝
D：盲腸扭轉
正確答案為C：左側十二指腸旁疝
討論
腹部CT顯示，左上象限區一簇突出的腸管，可能是空腸，側向升十二指腸并指向內側。十二指腸突然改變了口徑，腸系膜充血及阻滯。先前的胃后壁移位，注意到相關腫塊效應。值得注意的還有十二指腸空腸中段和橫結腸下方移位（未表示出）。這些發現十二指腸旁疝的診斷一致。
十二指腸旁疝是一種內疝，進一步分為右側或左側。腹內疝的定義是被包含在腹腔內的，腸循環通過先天或后天的腸系膜缺損的突出部分。他們相對少見；十二指腸旁疝是最常見的類型，占所有腹內疝的53%。腹內疝一般繼發于先天性缺陷（如十二指腸旁的）或是后天的缺陷（例如，下方腸系膜手術[即結腸系膜疝]）
十二指腸旁疝發生在腸脫垂通過Landzert fossa（也被稱為左側十二指腸旁隱窩）時，約占患者人群的2%。因此，這些疝被認為先天性腹內疝。Landzert fossa位于十二指腸升結腸或十二指腸第四段之后且由腸系膜下靜脈的腹膜折疊和左結腸動脈上升形成，當他們沿著顱窩的側面運行時，左結腸動脈上升。小腸循環向后下方脫垂，通過十二指腸第四段左側旁隱窩進入左上象限。左側十二指腸旁疝是在左上象限內升十二指腸側一簇的腸管。右側十二指腸旁疝是出現在右上象限區側面的次于十二指腸降部的一簇腸管。
腸系膜血管的異常，包括變形，擴大，伸展，和腸系膜的主干（特別是腸系膜下靜脈）的左前位移也是有幫助的發現。十二指腸旁疝在腹內疝患者中的發生率為2%-4%且經常發生在四十歲到六十歲之間。然而這一情況，在兒童中也有報道，以男性居多（男女比例3:1）。
患者可無癥狀，或模糊不適、腹脹、胃脘痛，臍周疼痛。可出現明顯腫塊，體檢時局部壓痛。如果存在腸梗阻，通常是低級別、慢性和復發性的；然而，復發性，高等級的，急性和突發的梗阻也已被發現。這些疝有自行緩解的傾向性；因此，他們確實具體表現出癥狀時，患者應該去做成像。
鑒別可引起腹痛、腹脹和腸梗阻的臨床上相似的癥狀很重要。粘連是成人腸梗阻最常見的原因。影像通常顯示明顯腫脹并充滿液體的小腸腸管，相鄰腸折疊明顯的過度到梗阻粘連的位置。此外，在十二指腸旁疝的病例中，無特性方向的腸循環被注意到。
腸扭轉顯示了一段封閉的擴張的小腸，小腸C型或U型組合排列，紡錘形，在扭轉的點處尖端細。其他類型的疝可以是外部也可以是內部。根據每個疝通過特異性腹壁缺損顯示的疝囊膨出，來診斷外疝，它可以包括網膜、腸、甚至腹腔外的實體器官。常見的類型包括腹股溝疝，即疝囊凸起進入腹股溝管；股疝，即疝囊侵入股管；閉孔疝，即疝囊侵入閉膜管；腹壁疝，即疝囊凸起穿過前或側腹壁；和半月線疝，即疝囊在腹外筋膜（仍然是完整的）和內部的腹部肌肉(腹直肌外側)之間肌內凸起。
腹內疝，如上所述，被診斷因腸袢的突起透過先天或獲得性的腹腔內腸系膜缺損。除了十二指腸旁疝，另一類型的腹內疝是腸系膜疝，即腸袢在右髂窩靠近回盲瓣可見。疝在腸系膜，結腸，乙狀結腸系膜，溫斯洛孔和鐮狀韌帶缺陷處都被發現過。
影像學檢查顯示十二指腸旁疝的一系列具體發現。腹部平片可顯示明顯擴張的腸段，見于疝與小腸梗阻相關的案例（即閉環）。透視引導下小腸最末部分顯示在結腸左側或右側的異常位置擁擠的腸管。左側十二指腸旁疝揭示了一個在升十二指腸左上象限區側的空腸袢的局限性卵型腫塊。右側十二指腸旁疝揭示了在十二指腸降部空腸側的局限性卵型腫塊。
可能存在不同程度的小腸梗阻并可以觀察到一個過渡點。腸袢的質量是固定的；群聚的循環不會因為觸診或位置的改變分開或移動。不管怎樣，首選的影像學檢查方法都是腹部CT掃描，它揭示任何分級的腸梗阻和/或封閉的腸管簇（通常是空腸）在左上象限區外側向上行至十二指腸的證據。胃部向前位移很常見，并伴有橫結腸下移位和十二指腸空腸交界處下內側位移。腸系膜血管經常擁擠充血，伴有腸系膜炎性改變（滯留）。
如果進行良好的早期診斷和手術修復，十二指腸旁疝預后通常很好，但漏診或手術修復延誤可導致并發癥，如腸扭轉、腸缺血、腸絞窄、壞死的發作，和潛在性腸破裂和腹膜炎。治療通常是通過對腸系膜切開、矯正腸系膜缺損和腸循環減壓的腹部手術。應特別注意避免損傷腸系膜上動脈和腸系膜下動脈。
本例完成后腹部CT掃描后，患者腹痛腹脹加劇。決定將患者帶到手術室進行剖腹探查術。在剖腹探查術中，40cm的小腸環通過左側十二指腸旁隱窩膨出。一段20cm長的凸出的腸環部分呈現暗色。這段切除后可以基本吻合并減少腸膨出的長度。該腸系膜缺損閉合。
病人在術后恢復良好，在外科ICU短暫停留后，她被轉到病房。她恢復的很好，術后5天出院回家。在術后一個月的隨訪中，該患者切口愈合良好，恢復的不錯，無腹痛。