患者，男，63歲，身高175 cm，體重68kg。因“不完全性腸梗阻”在外院診治，期間CT檢查發現“左腎上腺區腫塊，大小7.5 cm×4.1 cm×4.5 cm”，轉入我院，擬在全身麻醉下行后腹腔鏡下左腎上腺腫瘤切除術。患者自述有高血壓病史，只服用珍菊降壓片控制血壓，效果滿意；否認惡性高血壓發作及伴有心悸、頭暈等癥狀。臨床考慮腫瘤為無功能性，所以未做24h血、尿兒茶酚胺及其代謝產物濃度測定。患者入室常規監測NIBP135/80 mmHg，HR80次/分，SpO296%。開放左上肢外周靜脈，右側橈動脈穿刺置管行有創動脈壓監測。
麻醉誘導采用阿托品0.5mg、咪達唑侖2mg、舒芬太尼25μg、依托咪酯20mg、羅庫溴銨50mg。注藥后面罩控制通氣期間，放置導尿管時發現BP突然上升，在30s內最高升至280/160mmHg，HR108次/分。
立即給予烏拉地爾15mg、丙泊酚60mg，SBP緩慢降至240mmHg，再次給予烏拉地爾25mg、丙泊酚50mg，SBP降至100mmHg時插入氣管導管，連接麻醉機行機械通氣，VT500ml，RR15次/分，I∶E＝1∶2。插管即刻SBP升至180mmHg，5min后持續下降至80mmHg，緊急配備去氧腎上腺素，至SBP降至30mmHg，HR100次/分，給予去氧腎上腺素50μg。2min后SBP升至50mmHg，再予去氧腎上腺素50μg，5min內SBP最高至250mmHg。
至此考慮患者可能為嗜鉻細胞瘤，再次告知家屬麻醉手術風險并重新簽署知情同意書；并行頸內靜脈穿刺，迅速擴容，配備去甲腎上腺素、酚妥拉明、硝普鈉等血管活性藥物。期間采用七氟醚吸入、丙泊酚、瑞芬太尼、順阿曲庫銨持續泵注維持麻醉，SBP控制于90～120mmHg，歷時45min，輸入晶體500ml，膠體1000ml，開始手術。
手術開始至結扎腎上腺靜脈歷時65min，SBP波動于120～240mmHg，CVP15～18 cmH2O，HR70～105次/分。在牽拉、刺激腎上腺時血壓急劇升高。采用硝普鈉0.2～0.6μg·kg-1·min-1泵注、酚妥拉明0.5～3mg/次降壓；心動過速給予艾司洛爾20mg/次。輸入晶體1000ml。結扎腎上腺靜脈至手術結束歷時80min，此期循環表現為低血壓。結扎腎上腺靜脈即刻，SBP從165mmHg驟降至60mmHg，CVP從18 cmH2O驟降至2 cmH2O，HR從110次/分降至90次/分。
通過加速擴容，給予去甲腎上腺素20μg/次及0.5～2μg·kg-1·min-1持續泵注提升血壓。25min后CVP升至8 cmH2O，BP漸趨穩定，減慢去甲腎上腺素泵注速率并加深麻醉。30min后循環穩定，停用去甲腎上腺素。此階段輸入膠體500ml，少漿血600ml，血漿350ml。
手術結束時BP130/80mmHg，HR110次/分，CVP11 cmH2O，手術出血量500 ml，尿量1000ml。20min后清醒拔除氣管導管。術后72h隨訪，患者生命體征平穩，無麻醉及手術并發癥。術后病理報告：腫塊大小7.5 cm×5 cm×3.2 cm，左腎上腺嗜鉻細胞腫瘤，侵犯到包膜外，生長活躍，有惡性傾向。
討論
嗜鉻細胞瘤是一種罕見的神經內分泌腫瘤，85%～90%起源于腎上腺髓質，多為單側。由于嗜鉻細胞瘤癥狀復雜多樣且常無自身特異性而難于診斷，易被忽略，漏診率較高。未經診斷的嗜鉻細胞瘤圍術期容易發生腎上腺素能危象或兒茶酚胺危象，最突出的表現為惡性高血壓，且最常發生于麻醉誘導階段。
本例由于漏診，未進行相關術前準備，麻醉前常規應用阿托品，沒有加大麻醉誘導藥物劑量等，導尿刺激通過機體應激反應通路引起兒茶酚胺的瞬間大量釋放，表現為血壓驟升。烏拉地爾為競爭性和選擇性的短效α1腎上腺素受體阻滯劑，在嗜鉻細胞瘤術中能夠有效地對抗兒茶酚胺引起的血壓波動。
本例初次使用烏拉地爾和丙泊酚后血壓略有下降，但用量不足以完全對抗已經釋放的兒茶酚胺效應；再次用藥后，烏拉地爾峰值效應顯現，抑制氣管插管激發的兒茶酚胺的繼續釋放，加上丙泊酚抑制交感神經和擴張阻力血管的作用，出現氣管插管后血壓持續大幅度的下降，也提示血管容量不足。
根據患者血流動力學表現，診斷可能嗜鉻細胞瘤后，麻醉處理采取了加強監測、使用血管活性藥物控制血壓波動、緊急擴容等措施。酚妥拉明競爭性地阻斷α受體，對α1、α2受體具有相似的親和力，與嗜鉻細胞瘤分泌的兒茶酚胺的作用位點一致，具有針對性強、拮抗效果確切的優點。
術中使用硝普鈉泵注聯合酚妥拉明單次靜注的方法控制血壓，血壓的每次劇烈上升都能及時得到控制，降壓效果滿意。腎上腺靜脈結扎后，針對體內兒茶酚胺急劇下降給予去甲腎上腺素升壓，效果確切。針對此例術前機體容量欠缺的病理生理特點，在CVP的指導、麻醉及降壓藥物的配合下，盡力擴容。
結扎腎上腺靜脈前輸入膠體1000ml，晶體1500ml，可能減少了結扎腎上腺靜脈后血壓下降幅度及低血壓持續時間。通過本例麻醉處理體會一旦診斷可能為嗜鉻細胞瘤，暫緩手術充分術前準備也不失明智的選擇。否則必須加強術中有創血流動力學監測及果斷迅速地采取針對嗜鉻細胞瘤病理生理學特點的麻醉處理方案：首先根據手術需要和有創血流動力學監測，及時調整相關藥物的合理應用；其次，在中心靜脈壓指導下，進行必要的血管容量儲備，從而控制高血壓危象和嚴重低血壓風險。