患者男，55歲，體重75kg，因“鹽酸致傷全身多處伴疼痛、憋氣3h”于2014年7月18日入住武警后勤學院附屬醫院燒傷科。患者入院前3h在工廠作業過程中不慎掉入濃度為33%的鹽酸池中，在鹽酸池中滯留1min左右，期間經口攝入一定量的鹽酸。患者傷后未用清水沖洗創面。
入院時出現煩躁、意識不清等癥狀，立即給予吸氧，建立深靜脈液路加壓補液，置放導尿管等緊急救治措施，并同時用大量生理鹽水沖洗眼部、皮膚損傷處。進行了氣管切開置管。患者入院時已經出現少尿，導尿管導出少量醬油色尿液。入院查體：體溫36.1℃，脈搏130次/min，呼吸24次/min。
入院診斷：（1）鹽酸燒傷，總面積80%TBSA，其中深Ⅱ°燒傷4%（面1%、頸1%、臀部2%），Ⅲ°燒傷76%（頸1%、軀干24%、臀部3%、雙上肢15%、雙下肢33%）；（2）重度吸入性損傷；（3）燒傷休克；（4）雙眼鹽酸燒傷；（5）消化道鹽酸燒傷。針對患者眼部和消化道鹽酸燒傷，緊急請專科醫師會診，并給予對癥治療。
在補液抗休克治療上，按國內補液公式進行補液抗休克，晶體液使用乳酸鈉林格，膠體液交替使用聚明膠肽和右旋糖酐，并給予了一定量的白蛋白和血漿治療，在補液過程中結合每小時尿量調整液體滴速和給予強心利尿治療，在早期給予NaHCO3堿化尿液治療。
入院后直接給予美羅培南治療，在后期治療過程中根據創面細菌培養和藥敏實驗使用了萬古霉素、左氧氟沙星和頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉等藥物治療。入院后20h行四肢切痂手術，切痂創面給予異種脫細胞真皮基質輔料覆蓋，其余未手術創面給予磺胺嘧啶銀懸濁液保痂治療。入院后第4天對四肢切痂創面進行了移植頭皮手術，術后第2天換藥見右上肢所植皮片成活差，創面顏色晦暗，懷疑創面真菌感染，給予伏立康唑治療。入院后第12天右上肢創面出現侵襲性感染，立即行手術清創去除創面壞死組織，并加用兩性霉素B治療，入院后第17天患者肺部出現真菌感染，給予卡泊芬凈治療，效果差，于入院后第19天出現呼吸衰竭而死亡。
討論
鹽酸是常見無機強酸之一，因其用途廣泛，使得鹽酸燒傷成為一種較為常見的特殊原因燒傷。鹽酸燒傷的發生多由工業上的事故引起，尤其是重度、特重度鹽酸燒傷。濃鹽酸具有極強的揮發性，當人體長期或大量吸入揮發出的鹽酸煙霧時，極易導致吸入性損傷。對于臨床上收治的重度、特重度鹽酸燒傷患者，由于致傷鹽酸有濃度高和量大的特點，所以這一類患者往往合并有不同程度的鹽酸煙霧吸入性損傷，不容忽視。
皮膚鹽酸燒傷后，在燒傷部位很少形成規則的形狀。當鹽酸與皮膚接觸后，可使蛋白質變性成氯化物鹽，其漂白作用可使受損組織表面變成白色或淺灰色，這里必須特別指出的是：鹽酸燒傷后，即使是在Ⅱ°燒傷中，由于創面沒有水泡形成和創面變成白色，很難對鹽酸燒傷后的創面深度作出準確的判斷。筆者在對該患者進行切痂手術的過程中就深刻地認知到這一點，對于外在表現呈白色的鹽酸燒傷創面，筆者切痂時發現有的部位損傷達真皮深層，而有的部位已經損傷到深筋膜下的肌肉組織。
從該例特重度鹽酸燒傷患者的治療中，筆者深刻體會到鹽酸燒傷后立即進行損傷部位沖洗的重要性。當人體皮膚被鹽酸燒傷后，只要創面殘留鹽酸持續存在，其對組織的損傷過程也在持續進行。該例患者入院后雖然立即用大量生理鹽水對其鹽酸燒傷部位進行了持續沖洗，但這對減輕患者創面損傷程度的作用已經收效甚微，因為該患者是受傷后3h才入院的，此時創面已經演變加深到一定程度，浸潤到深部組織的鹽酸已經不能單純靠外部沖洗而去除。
在對特重度鹽酸燒傷患者的補液抗休克治療方面，筆者采用的是與一般熱力燒傷相同的補液方法，但與一般熱力燒傷相比，鹽酸對局部和全身毛細血管通透性的影響可能具有其自身的特點，大面積鹽酸燒傷后體液滲出的量是否與同等程度熱力燒傷體液滲出的量相同？兩者休克期的液體復蘇治療是否一樣？這些問題都有待后續研究去深入探討。在該病例抗感染治療過程中，筆者總結出當患者創面發生侵襲性真菌感染時，除了依靠手術清創去除創面壞死組織外，及時給予強效的抗真菌藥物是治療成功的關鍵。在對該患者進行手術治療時，采取了休克期內切痂。
近年來，休克期內切削痂仍然是燒傷領域備受爭議的話題，休克期內切削痂的利與弊也被眾多文獻所報道[2]，但對于鹽酸燒傷患者來說，在全身情況穩定的條件下，通過在休克期內實行切削痂手術，用大量生理鹽水對切削痂創面進行沖洗，稀釋深部組織的鹽酸，確實能有效阻止創面的進一步加深。