急性早幼粒細胞白血病（APL）早期的死亡原因主要為彌散性血管內凝血（DIC）引起的出血，隨著全反式維甲酸（ATRA）的應用，血栓發生的風險也逐漸增加。為探討ARTA在治療APL過程中易引起腦梗死及血栓形成的機制，現對我院收治的1例以腦梗死為首發癥狀的APL患者臨床資料進行分析，并復習相關文獻。
一、病例資料
患者，男性，48歲。于2016年3月30日因胸悶、氣短5 d，突發右側肢體無力1 d入住我院神經內科。入院前1天外院胸部X線片提示慢性支氣管炎，未治療。轉院就醫過程中出現一過性左眼視物模糊。急診磁共振成像（MRI）檢測提示左側大腦半球多發腦梗死病灶，左側頸內動脈重度狹窄。發病以來神志清楚，無頭痛、惡心嘔吐及意識改變。無發熱、心悸、頭暈、齒齦出血等癥狀。否認高血壓、冠心病、糖尿病病史。否認吸煙、飲酒史。
入院查體：體溫36.7 ℃、血壓126/68 mmHg。全身皮膚黏膜無出血癥狀，淺表淋巴結不大，胸骨無壓痛，雙肺呼吸音粗，肝、脾肋緣下未觸及。神經系統查體：意識清楚，智能反應正常。四肢肌張力正常，右側肢體肌力4級，無不自主運動，右下肢病理征陽性。左側肢體肌力5級，無不自主運動，病理征陰性。頸部無抵抗，腦膜刺激征陰性，右側肢體共濟運動笨拙。入院后檢查：白細胞計數（WBC）3.65×109/L，血紅蛋白（Hb）70 g/L，血小板計數（Plt）32×109/L。凝血酶原時間14.1 s，活化部分凝血活酶時間33.5 s，纖維蛋白原1.678 g/L。腹部B型超聲提示脾臟略大（脾門處厚4.0 cm）。胸部X線片、心電圖均正常。結合患者臨床癥狀及頭顱MRI檢查明確診斷急性腦血管病（腦梗死）。給予改善腦循環、穩定斑塊治療，患者病情穩定。雙下肢血管彩色多普勒超聲均無異常。免疫學檢查陰性。4月1日骨髓穿刺示：骨髓增生明顯活躍，粒∶紅=26.2∶1，原始粒細胞+早幼粒細胞占0.944（原始粒細胞占0.216）。3P試驗陰性，D-二聚體（D-D）5.09 mg/L。免疫分型示：細胞表面CD123、CD64、CD33、CD13、CD9陽性，胞質內MPO陽性。PML-RARα（bcr3）融合基因陽性。明確診斷為APL，予ATRA口服。4月2日病情開始加重，行頭顱CT檢查提示左額頂葉多發腦梗死，梗死灶較前增大。停用ATRA。4月3日患者家屬放棄治療出院。
二、討論
本例患者以急性發作的胸悶、氣短及右側肢體無力就診。查體見右側肢體輕偏癱，結合入院時頭顱CT及MRI檢查腦梗死診斷明確。既往身體健康，無高血壓、冠心病、糖尿病以及吸煙、飲酒等腦血管病危險因素，心臟檢查及免疫學檢查陰性，基本可排除動脈硬化及心臟病變所致的腦梗死可能。患者血象三系均低，骨髓穿刺證實為APL，故認為腦梗死由APL引起。患者ATRA治療第1天出現失語及右側肢體無力加重，考慮與ATRA治療有關。ATRA對APL的應用可迅速糾正凝血異常，同時也增加了血栓并發癥的風險。
APL是一種極其兇險的急性髓系白血病，早期死亡的主要原因是由DIC和纖維蛋白過度溶解所致嚴重出血。盡管出血是APL早期死亡的主要原因，但APL早期血栓并發癥也并不少見，隨著ATRA的應用進一步加重了血栓的形成。在ATRA治療前，單純化療治療時，APL的血栓發生率為2%，ATRA治療時血栓發生率高達10%~15%。
以腦梗死為首發癥狀的APL其發病機制可能為：（1）APL早幼粒細胞的嗜天青顆粒，含有大量蛋白溶解酶，當細胞破壞時，它們被釋放入血流，即可直接激活因子Ⅹ，導致高凝狀態及血栓形成。（2）白血病細胞彌漫性浸潤顱內的小血管及毛細血管，損傷其內皮細胞，導致因子Ⅻ接觸激活及內皮細胞因子的釋放，促使凝血過程及血栓形成的發生。（3）白血病細胞在血管內淤滯引起栓塞。（4）感染及藥物等因素致使血小板活化，破壞及釋放反應加強，從而成為高凝狀態及血栓形成的因素之一。（5）與其他類型的白血病相比，APL細胞表達更高水平的癌性促凝物，同時在APL患者的血漿中可檢出帶有組織因子的微粒。（6）血漿中α2-抗纖溶酶含量增高，導致血管壁表面纖溶活力減弱。
腦梗死患者以APL為病因者少見，若患者潛在的血液病變在治療中被忽視，將對其生命造成嚴重威脅。該病例提示我們臨床上處理急性腦卒中患者時，除了關注常見病因外還應考慮到有無合并血液系統疾病可能，因為缺血性腦卒中還涉及急性溶栓治療和抗凝治療的問題。同時ATRA在APL的治療過程中有可能增加血栓形成的風險，在使用ATRA早期，纖維蛋白原溶解癥狀可迅速更正而產生高凝狀態，ATRA可持續激活凝血酶，使一些患者易于合并血栓發生。因此ATRA在治療APL上不僅起分化劑作用，而且也是APL患者血栓形成的原因。