作為兼職精神科醫師，作者Dean Schuyler在當地一家退伍軍人醫院的姑息治療團隊工作。該團隊的3名內科醫師負責處理患者的軀體疾病，而Dean Schuyler負責心理及情緒狀況。
病區內的很多患者同時存在內科及精神科問題；其中，一名癡呆伴有激越行為的患者最難應對，下文將進行介紹。激越的臨床表現差異很大，有時會訴諸行動，如暴力行為，對病區的工作人員和其他患者構成了威脅。遇到這種情況，內科醫生（或轉科中的學生）通常會求助于精神科醫生，詢問如何更好地處理。
從精神科角度出發，我們一般會使用非典型抗精神病藥，苯二氮?類藥物也是一個選擇。過去使用比較多的是第一代抗精神病藥（氯丙嗪、氟哌啶醇），但這些藥物在今天同樣有用。這些大家相對比較熟悉。
今天作者要說的是，該團隊的一位內科醫生（作者Renee P. Meyer）使用丙戊酸，一種常用于治療雙相障礙的藥物，成功改善了一名激越癡呆患者的行為紊亂；目前，針對激越伴有攻擊行為的癡呆患者，人們在治療方面尚未明確形成共識。Dean Schuyler結合病例對現有文獻進行了回顧：
病例
A先生，71歲，癡呆患者，因激越和攻擊性收入院。患者原先生活在一個療養院中，據說用“拳頭和一條腰帶”攻擊了自己的室友。療養院的工作人員報告稱，患者常頗具攻擊性，而如果使用藥物控制行為紊亂后，患者往往陷入過度鎮靜的狀態。入院時，A先生稱：“有人想殺了我。”他的話不合邏輯，難以接茬。
為期6周的精神科住院期間，A先生對治療高度抵觸。用藥包括氟哌啶醇、奧氮平、逐漸加量的喹硫平及勞拉西泮，旨在改善其行為。盡管如此，患者仍持續存在爆發行為，同時受到鎮靜及強直副作用的困擾，遂被收入老年科行進一步評估和治療。
此時，A先生的用藥包括喹硫平150mg/d，勞拉西泮0.5mg，睡前服用。在現有治療的基礎上，醫生聯用丙戊酸250mg/d，喹硫平減量至37.5mg/d。盡管仍對治療抵觸，睡眠覺醒周期也存在紊亂，但A先生的病情較前逐漸改善。使用丙戊酸及喹硫平后數周后，A先生在白天的大部分時間內可保持清醒，能以較穩定的步態走一小段路，與工作人員愉快地溝通，也能配合治療。當行為紊亂持續得以控制時，A先生出院，進入療養院生活。
思考
激越在癡呆患者中相當常見。A先生的臨床表現及糾結的治療經過也折射出了很多醫務工作者面對此類患者時的無奈。增加工作人員、照料者及家人的投入能起到一些作用，但使用藥物控制行為也是常事。
人們使用丙戊酸衍生物治療癡呆患者的激越行為已有10多年時間。最開始，丙戊酸只是實驗室內的有機溶劑；直到1962年，一項動物研究意外發現了該藥的抗癲癇活性。目前，丙戊酸已成為抗癲癇的一線用藥。另外，民間觀察到丙戊酸同樣具有抗癲癇的心境穩定效應，隨后就是該藥在雙相障礙臨床研究中的捷報頻傳。
早期針對激越癡呆患者的病例研究顯示，使用丙戊酸后，患者好斗、擊打及叫喊的行為減少，對照料者和醫生的配合度提高。一項發表于2007年的研究中，15名激越癡呆患者接受了丙戊酸治療，其中8名同時使用了抗精神病藥。結果顯示，無論是單用還是與抗精神病藥聯用，患者的軀體攻擊及易激惹均得到了改善。
有陽性結果，也有陰性結果。2005年的一項多中心臨床研究顯示，丙戊酸緩釋劑型單藥治療未能改善激越。2009年，兩名作者使用Cochrane數據庫對5項隨機安慰劑對照研究進行了回顧。盡管研究存在一些瑕疵，但針對較高質量研究的分析顯示，丙戊酸制劑在治療癡呆患者的激越癥狀方面是無效的。
然而，彼此沖突的證據仍在不斷涌現。一項病例系列研究探討了“較低及完全可變”劑量丙戊酸的療效及安全性，研究對象為20名激越癡呆患者。13名患者病情有所改善，還有4名患者在聯用其他精神藥物后出現好轉。A先生可能也屬于丙戊酸治療的受益者。
上述混雜的結果為臨床帶來了不確定性，但我們仍然沒有太多藥可用。一項2012年發表的研究對20項丙戊酸及其衍生物治療激越癡呆患者的研究進行了回顧。這些發表研究的設計存在很大的差異；行為如何評估，丙戊酸的劑量，單藥還是聯合，均可導致研究轉歸的不同。研究者得到結論：
1、“非對照研究中，相對低劑量的丙戊酸可能帶來癥狀的改善”；
2、“與抗精神病藥聯用可能是此時丙戊酸最好的用法”。
2003年的一項動物研究中，丙戊酸與抗精神病藥的潛在協同作用得以呈現：相比于單用其中一種，兩者聯合時前額葉皮質多巴胺釋放至外周循環的水平更高，無論第一代/第二代抗精神病藥均是如此。
總而言之，使用丙戊酸治療癡呆患者的攻擊行為可能是一個立足點；針對具體的患者A，丙戊酸聯用喹硫平帶來了積極的改善。具體用法很重要。對于丙戊酸而言，靈活劑量及聯合治療值得進一步探討，有望成為伴有激越的癡呆患者及其照料者的福音。
信源：Meyer RP, Schuyler D. Calming the Agitated Demented Patient. Prim Care Companion CNS Disord 2015;17(1):doi:10.4088/PCC.15f01779