患者 男性，41歲。2014年5月19日因偶然觸及左眼球突出10余天而至我院就診入院。專科檢查：右眼視力0.4，左眼視力0.4，右眼眼球突出14 mm，左眼眼球突出16 mm。左眼眼瞼腫脹，眼眶內顳側上緣可捫及一類圓形包塊，邊界尚清楚，活動度欠佳，局部無紅腫熱痛。雙眼各方向運動自如，眼底檢查未見異常。
入院后行全身體格檢查、血常規、肝腎功能、血凝、輸血前常規、心電圖均未見明顯異常。、輔助檢查：彩色超聲：左眼瞼實性包塊，左眼瞼皮下見11 mm×9 mm×6 mm邊界不清低回聲團塊，回聲欠均，CDFI示其內可見豐富血流信號。眼眶CT：雙側眼球淚腺區外上方中等密度影，左側較右側明顯；右側上頜竇炎。
胸片：右下肺團片狀影。肺部CT：兩肺病變，考慮感染；縱隔多發淋巴結腫大。眼眶MRI平掃＋增強（圖1~4）：雙眼眼眶內眼球外上方小結節狀異常信號影，T1WI呈稍低信號，T2WI呈高信號，fsT2WI呈稍高信號，T1WI增強明顯，后緣與淚腺邊界不清，左側較右側明顯，左眼球、眼外肌及視神經無受壓，周圍軟組織稍腫脹、滲出，右側上頜竇液性信號集聚，右側腮腺區呈不均勻強化。胸部平片（圖5）：右側肋膈角鈍，右側胸腔積液。臨床診斷：雙眼眶內腫瘤。
入院后第3天在局麻下行左側經外路開眶眶內腫瘤摘除術，術中將腫瘤完整摘除，約14 mm×10 mm×2 mm大小，質地中等，色白（圖6）。活體組織病理報告（圖7）：（左眼眶）結核性肉芽腫性炎，見壞死及多核巨細胞反應。術后予抗結核藥物聯合抗炎抗感染對癥處理，術后第3天出院，囑患者繼續至感染科進一步鞏固治療。
討論
眼眶結核是一種罕見的眶內組織干酪樣壞死性肉芽腫，發病機制多通過遠處結核灶經血源播散或由眼眶周圍軟組織或骨結核直接侵犯眼眶，以受感染組織結核結節形成和不同程度的干酪樣壞死為特征。Madge等將眼眶結核分為5種表現：骨膜炎、眼眶軟組織結核瘤、冷膿腫、結核性淚腺炎、副鼻竇結核侵入眼眶。結核桿菌可侵犯眼眶內除晶狀體以外任何部位，多侵犯淚腺，使淚腺腫大；侵犯軟組織引起無痛進行性眼球突出；眼外肌受累引起眼球活動受限；侵犯眶骨產生結核性骨髓炎或皮膚眶骨病變區竇道形成，也有因眶骨、蝶骨骨膜炎，伴硬膜外冷膿腫引起的進行性眼球突出。多見于青壯年，患者多無明顯局部及全身癥狀，常因自覺眼球突出而就診，單側發病多見。
本例患者眼眶CT、MRI示雙側淚腺區均有占位，以左側較為明顯。眼眶結核常單側發病，雙側病灶較為罕見。可能由于結核桿菌經血行播散至眼眶，眼眶淚腺區因血供豐富易被侵及繼而產生無痛性腫大。雙側病變首診時應注意與其他雙側發病的淚腺腫瘤如炎性假瘤、淚腺混合瘤、非霍奇金淋巴瘤等相鑒別診斷。本例患者無典型全身癥狀，未見低熱、盜汗、消瘦等全身中毒癥狀，且患者否認結核病史，全身檢查未見明顯結核病灶，僅胸片及肺部CT見右側胸腔積液，兩肺病變，縱膈淋巴結腫大，提示有結核桿菌感染可能。其全身癥狀無典型可能與患者尚處于青壯年有關。
另外，由于近年抗結核治療的廣泛開展，肺結核發病率已趨于下降，而肺外結核發病率相對穩定，且有上升趨勢。據報道1964年肺外結核發病率是7.8%，1981年增至14.9%。提示肺外原發的眼眶結核較多見。眼眶MRI平掃＋增強的信號特征為雙眼淚腺區均有異常信號影，左側較為明顯，T1WI呈稍低信號，T2WI呈高信號，fsT2WI呈稍高信號，T1WI增強明顯。提示占位可能為來源于淚腺的良性腫瘤。因患者左眼球突出較明顯，故行左側眶內腫瘤摘除術，術中見左側腫塊與淚腺粘連，約14 mm×10 mm×2 mm大小，質地中等，呈包囊狀。活體組織病理學檢查見典型結核性肉芽腫及干酪樣壞死改變。病理診斷為結核性肉芽腫。術后應用抗結核藥物輔助治療，并囑患者定期隨訪復查，防止病情遷延。
眼眶結核因全身體征不明顯、且實驗室與影像檢查缺乏特異性，易與眼眶蜂窩組織炎、眶內炎性假瘤、淚腺腫瘤、血管瘤、淋巴瘤等混淆而發生誤診。所以在鑒別診斷時應注意區分其癥狀，充分認識眼眶CT和MRI、B型超聲等影像特點，亦可結合OT實驗、PPD實驗及活動性結核標記物等輔助方法協助診斷。對疑似病例爭取早期病理活檢，以便行抗結核治療，避免視力受損和其他并發癥的發生。