1 臨床資料
患者男， 4 歲，下頜部皮膚丘疹3 個月。患兒 3 個月前無明 顯誘因于下頜部出現米粒大小紅色丘疹，家屬未重視，皮疹漸 增多、增大，于當地醫院診治( 診斷不詳) ，予“液氮冷凍治療”后 無明顯好轉，遂來本科就診。患兒為足月順產，既往無特殊病 史，家族成員中無類似疾病史。體檢: 心、肺正常，淺表淋巴結、 肝、脾未觸及腫大，其他系統檢查無異常發現。皮膚科情況: 下 頜部散在數個直徑約0. 5 ～1. 0cm 大小紅色丘疹，呈簇集狀，孤 立不融合，表面光滑，部分表面呈乳頭狀顆粒，有浸潤感，無水皰、糜爛、出血、潰瘍( 圖1) 。實驗室檢查:血尿常規、肝腎功能、 ENA 譜、梅毒血清學檢查均正常。皮膚鏡示: 蒼白色及淡紅色 背景下可見均勻的團塊狀或點狀血管( 圖2) 。皮損組織病理檢 查示:痣細胞肥大，呈梭形和上皮樣，均表現核大，核仁明顯，胞 漿嗜酸性，巢狀或彌漫生長方式，少量多核巨細胞形態，未見明 顯色素存在，病變主要位于真皮淺層，巢狀累犯表皮層( 圖 3) 。 免疫組織化學示: EMA( + ) ，P170( 弱 + ) ，S-100( + ) ，HMB45 ( +) ，CD68( +) ( 圖4) 。診斷:簇發性 Spitz 痣。患者收治入院 后在氯胺酮麻醉下行手術切除皮損，現仍在隨訪中。
圖1 患者皮損;圖2 皮膚鏡檢查
HE ×40; HE ×100 圖3 皮損組織病理
圖4 免疫組織化學 ( SP ×40)
2 討論
Spitz 痣是一種來源于黑素細胞的良性腫瘤，在病理上不易 與 Spitz 樣黑素瘤鑒別。首次由 Sophie Spitz 于 1948 年報道，并 將其與黑素瘤區別開來。本病好發于兒童面部，約 15% ～ 30%見于青少年和成人，也有老年人發生的病例報道。Spitz 痣又稱幼年良性黑素瘤( juvenile benign melanoma) 、梭形或上皮 樣細胞痣( spindle cell or epithelioid cell nevus) ，Patrick認為將 “良性”及“黑素瘤”組合在一起的病名互相矛盾，應予廢棄。 Spitz 痣多為單發，臨床表現為無自覺癥狀，可有各種不同顏色， 如粉紅色、暗紅色、黃棕色、紫色或黑色等，無毛發，圓頂狀的丘 疹，表面可為光滑、息肉狀或疣狀。
簇發性 Spitz 痣屬于 Spitz 痣 中的一種少見類型。多發性的 Spitz 痣病因尚不清楚，日曬及曬 傷、腫瘤、皮內注射、放療、化療等均被認為是可能的因素。Aida 報道了1 例兒童因患膀胱前列腺橫紋肌肉瘤行多重藥物 化療后，于之前即有斑痣的面頸部、軀干部緩慢出現多發性皮 膚色素性增生物，經病理活檢確診為多發性 Spitz 痣。有的學者 認為 Spitz 痣不伴有基因水平的改變，而 Sarin對 1 例患簇發 性 Spitz 痣的25 歲男性進行檢測后發現，該患者存在一 HＲAS 位點的基因突變( c. 37G→C， p. Gly13Arg) 。
簇發性 Spitz 痣多見于兒童，成年人也可發生，臨床上常表現為群集的黑色或褐色、粉紅色丘疹。經文獻檢索，國內共報 道了5 例簇發性 Spitz 痣，王雷等報道了1 例在正常皮膚上出 現的簇發性 Spitz 痣，皮損為乳頭瘤樣外觀的淡紅色小丘疹，與 本例皮損形態類似; 另外 4 例患者均為紅褐色丘疹，而國外報 道的簇發性 Spitz 痣亦多發生于斑痣的基礎上，外觀類似黑素痣 或黑素瘤。本例患者皮膚鏡表現為蒼白色及淡紅色背景下均 勻的團塊狀或點狀血管，而國外報道呈粉紅色的 Spitz 痣皮膚鏡 下表現為淡紅色背景下迂曲的血管網或粉紅色背景下短而 有光澤的白色條紋，均與本例患者不盡相同，考慮該病不只 有一種皮膚鏡下表現。Spitz 痣組織病理學的主要特點是不透 明或毛玻璃樣細胞質內豐富的梭形( 45% 的病例) 或上皮樣細 胞( 20%) 增生，或兩種細胞混合呈巢狀分布( 35%) ，結構對稱， 邊界清楚，與周圍表皮形成明顯裂隙，黑素細胞有顯著成熟現 象。梭形細胞占優勢時，痣細胞巢與增生表皮可形成“下雨樣” 外觀，細胞凋亡、核分裂相、局灶性壞死較少見。近表皮處的有 絲分裂活性增高、結構不對稱、細胞異型性明顯等有助于與黑 素瘤鑒別。60%的 Spitz 痣在真、表皮交界處可見到 Kamino 小 體，較黑素瘤更常見。 簇發性 Spitz 痣臨床上較為少見，表現為淡紅色的更少，容 易與血管瘤、化膿性肉芽腫、 中央可見纖維素樣變性。本病需與轉移性 Crohn 病、某些形式 的皮膚結核、痛風、類風濕結節和深部真菌病相鑒別，已行抗酸 及 PAS 染色排除結核及異物肉芽腫類疾病，患者肺部 CT 及結 核菌素試驗已排除結核感染，血尿酸及類風濕因子均無升高亦 可排除痛風、類風濕結節。且既往短期使用糖皮質激素治療效 果好，目前診斷:皮下型結節病Ⅱ期; 因患者拒絕口服糖皮質激 素治療，出院后未予激素及免疫抑制劑治療，目前正在隨訪中。
有報道稱結節病目前尚無特效療法，常用糖皮質激素， 絕大部分結節病病人不經治療可獲自行緩解，總體愈后良好; 但結節病的死亡率約為1% ～4%，50%的患者有至少輕度的永 久的器官功能受損。肺、心臟和中樞神經系統受累是主要原 因。一般認為處于進展期、皮損分布廣泛的毀容性皮損應給予 積極系統治療，當然還有其他免疫抑制劑應用于結節病，如 環磷酰胺、硫唑嘌呤、羥氯喹等，對大劑量糖皮質激素和一種免 疫抑制無效的病人，可試用聯合治療。最近用免疫抑制劑與 激光聯合治療在部分患者中有效，腫瘤壞死因子 ( TNF) -α 是 參與結節病發病的一種重要的炎癥遞質，近年來，TNF-α 抑 制劑有效治療本病的報道越來越多。國外也有文獻報道使 用光動力學療法( PDT) 治療皮膚結節病療效理想且不良反 應小。
結節病作為易誤診的疾病，其臨床表現復雜多樣，缺乏特 異性。臨床醫師應提高對該病的認識，治療后如果效果欠佳， 一定要注意轉換思路，防止誤診誤治; 結合臨床表現、影像學檢 查加以區分，同時應盡可能進行病理學檢查協助診斷，以提高 疾病的診治率。