病歷資料
患者女，82歲。因"雙下肢皮膚紅腫伴疼痛20 d，發熱1 d"于2014年5月27日入院。患者30年前出現口干、多飲、多尿，空腹血糖15.0 mmol/L，診斷為"糖尿病">2型糖尿病" ，予口服藥物。10年前因血糖控制不佳改為胰島素治療。1年前因雙下肢疼痛在我科住院，體檢：左下肢脛前皮膚紅腫、皮溫升高、觸痛。下肢血管超聲提示：兩下肢動脈多處斑塊，狹窄率大于50%以上，診斷為"2型糖尿病并周圍血管病變，左下肢皮膚軟組織感染" ，同時調整降糖方案，好轉出院。本次患者于20 d前再次出現雙下肢疼痛、紅腫，發熱1 d，體重1個月內約減輕3 kg。
體檢：體溫38.8℃，脈搏90次/min，呼吸22次/min，血壓140/80 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）。呼吸略急促，左下肺可聞及少量濕啰音。心率90次/min，心臟、腹部未見異常。雙下肢紅腫。
實驗室檢查：尿常規：白細胞115個/μl。空腹血糖（FPG）10.5 mmol/L，餐后2 h血糖（2hPG）15.5 mmol/L。糖化血紅蛋白（HbA1c）11.9%。血常規：白細胞10.6×109/L，中性0.833。C反應蛋白>200 mg/L。肝功能：總蛋白65g/L，白蛋白35 g/L，余生化未見異常。血培養、痰培養、中段尿培養均陰性。
診治經過：入院后考慮為血糖控制不佳再發雙下肢皮膚軟組織感染，予調整胰島素用量及靜脈滴注阿莫西林–克拉維酸鉀1.8 g，12 h 1次＋左氧氟沙星0.5 g每天1次抗感染治療，4 d后患者雙下肢疼痛癥狀明顯減輕，紅腫消退，但仍發熱，有畏寒、寒戰，體溫最高達38.8℃，伴氣促、胸悶。精神萎靡，小便正常，左下肺仍可聞及少量濕啰音，胸部CT檢查顯示兩肺散在條索狀模糊影，兩側胸腔積液，提示兩肺感染可能。再次行血培養、痰培養陰性。結合體征及影像學檢查，診斷為"肺部感染" ，予調整抗生素用藥：靜脈點滴頭孢他啶2.0 g每天1次＋左氧氟沙星0.5 g每天1次，1周后FPG降至8 mmol/L，2hPG血糖降至12 mmol/L，但仍有發熱，體溫高峰無明顯下降趨勢。體檢發現腎區有叩痛。2014年6月8日泌尿系B型超聲檢查顯示：左腎周間隙處探及高回聲區，邊界清晰，內部回聲尚均勻，大小44 mm× 31 mm, 內部未見明顯血流信號（圖1）。同日腹部增強CT檢查示：左腎下極見類圓形低密度灶（圖2）。
清潔中段尿培養＋菌落計數陰性。經相關科室會診，考慮糖尿病合并左腎周膿腫可能，于2014年6月9日在CT引導下行左腎周膿腫穿刺并放置引流管，回抽見大量黃褐色膿液流出，予慶大霉素＋生理鹽水沖洗引流管（每天2次），膿液培養示大腸埃希菌，根據膿液培養藥敏，抗菌藥物改為靜脈滴注阿莫西林–克拉維酸鉀2.4 g，8 h 1次＋左氧氟沙星0.5 g每天1次2周。患者體溫正常，復查腎臟超聲示膿腫吸收，各項指標均恢復正常。
討論
本例為老年女性患者，有明確糖尿病病史，且長期血糖控制不佳，并發下肢血管病變并反復出現下肢皮膚感染，本次急性起病，臨床表現起初為下肢皮膚疼痛、發熱、胸悶、氣促，全身癥狀重，僅肺部少許陽性體征，經抗感染后皮膚疼痛消退，但仍高熱不退，進一步詳細體檢發現左側腎區叩痛陽性，血常規提示白細胞持續升高，伴發低蛋白血癥，腎臟超聲及腹部CT檢查提示腎周有病灶，經過病灶穿刺引流，明確了腎周膿腫的診斷，并按照培養膿液的敏感抗菌藥物給予治療后治愈。
糖尿病是一種嚴重的疾病，可出現多種合并癥，尤其是糖尿病患者合并感染幾率增大，感染發生率在35%～90%，以泌尿系感染多見。
腎周膿腫產生于腎臟包膜與腎周筋膜之間的腎周脂肪組織，由感染未得到完全控制而逐步形成膿腫，腎周膿腫在不同臨床情況下均可發生，病情兇險，可威脅到生命，其病死率可高達57%。多數學者認為糖尿病增加腎周膿腫的風險；可能與患者表淺感染部位細菌易經血液擴散至深層臟器，在腎周形成膿腫有關。腎周膿腫多發于糖尿病患者的原因可能與以下因素有關：糖尿病患者血糖濃度高，形成培養基，容易使細菌大量繁殖；糖尿病導致患者免疫防御系統改變，包括中性粒細胞功能缺陷，高糖使T細胞功能降低，抵抗力減弱；高糖使血管脆性增加，局部血供差，組織缺血，不利于病原菌消除；細菌黏附尿路上皮細胞能力增強，以及糖尿致使抗菌活性減弱。
腎周膿腫多發于女性患者，原因多與以下方面有關：女性尿道短于男性尿道，泌尿系逆行感染幾率更大，男女發生腎周膿腫的比例達4∶13。絕經后，由于雌激素水平下降，女性尿道黏膜萎縮，對細菌的防御功能減退，更易發生腎周膿腫；Yang等研究提示糖尿病患者合并腎膿腫可增加敗血癥風險。本例患者病初有糖尿病合并皮膚軟組織感染病史，后發現糖尿病合并腎周膿腫，先后行1次血培養、2次尿培養結果均陰性，僅腎周膿腫穿刺液培養為大腸埃希菌，而糖尿病合并皮膚組織感染多為革蘭陽性球菌，故本例腎周膿腫提示感染途徑可能由于尿路逆行感染所致。
腎周膿腫患者的早期癥狀多不典型，體征較隱匿，不易發現。本例患者發病初期無明顯腰痛，反復體檢發現，可見腎周膿腫診斷較為困難，容易誤診的原因總結如下：腎周組織感染的癥狀往往不典型，腹痛不明顯，容易發展成為膿腫而漏診或誤診為其他輕度疾病；糖尿病患者尤其老年糖尿病患者機體抵抗力弱，不易產生膿腫時的高熱癥狀，容易忽視而進一步發展；早期膿腫未形成時，影響學檢查容易出現假陰性，如CT值與腹膜后腫瘤CT值近似，B型超聲或CT檢查提示混合性占位，容易誤診為其他占位疾病；有報道上尿路腫瘤可出現腎周膿腫。多數腎結石患者同樣可出現腹痛、上尿路感染癥狀，容易混淆診斷，當腎結石梗阻后可繼發感染，若未有效控制，可進展成為腎膿腫，或破入腎周形成腎周膿腫；腎周膿腫的解剖位置多樣化，發生于腎臟上方的腎周膿腫可累及胸腔出現胸腔積液，而誤診為胸膜炎或肺部感染，發生于腎臟下極的膿腫容易誤診為腰大肌旁結核性膿腫。
糖尿病患者如血糖長期控制不佳，出現感染、感染表現，應積極尋找感染病灶，除常見呼吸道、泌尿道、消化道、表淺皮膚軟組織等感染部位，亦應考慮隱匿的深層次部位的膿腫形成可能，避免漏診誤診的出現。對患者繼續全面而仔細的體檢至關重要，可為明確診斷而提供關鍵的線索。