患者 男性，75歲，因持續性心房顫動(簡稱房顫)、卒中高危于2015年1月27日在本中心接受經皮左心耳封堵治療。患者CHA2DS2-VASc評分為3，但不愿接受長期華法林抗凝治療。全身麻醉下，穿刺左側股靜脈，送入心內三維超聲導管(Soundstar)至右房，超聲清晰顯示出左心耳位置，并證實左心耳內無血栓和云霧狀回聲(圖1A)。通過三維超聲導管構建出左房三維解剖結構，準確顯示左心耳位置(圖2)。穿刺右側股靜脈，在心內超聲指導下行房間隔穿刺術，送入10 F左心耳封堵專用鞘管至左房，頭端位于左心耳口部，對左心耳造影提示:左心耳錨定區(landing zone)直徑約為20 mm。
遂通過鞘管送入Lambre 封堵器(型號為LAA-2430，中國先健科技股份有限公司)至左心耳口部釋放。左心耳造影檢查證實左心耳完全堵塞，無滲漏。心內超聲檢查證實封堵器完全堵塞左心耳口部(圖1B)。最后逆鐘向旋轉封堵器輸送桿，釋放封堵器。本例患者左心耳封堵器1 次放置成功，完全堵塞左心耳口部，手術時間為60 min，圍術期無并發癥發生。
討論
房顫是臨床上最常見的心律失常之一，目前我國房顫患者的數量估計已超過800萬。房顫不僅降低患者生活質量，還容易導致腦卒中發生，使患者致殘、致死。研究顯示，非瓣膜性房顫患者腦卒中的發生風險是無房顫患者的5倍。因此，預防卒中是房顫患者的重要治療目標，特別是針對具有卒中高危的患者。研究顯示，非瓣膜性房顫患者90%的心房血栓起源于左心耳。
近幾年來經皮左心耳封堵預防房顫患者卒中事件進展迅速，多種封堵器陸續研發并在臨床應用。PROTECT-AF研究隨訪3.8年結果顯示，對于非瓣膜性房顫，且CHADS2≥1分者，左心耳“局部冶干預預防腦卒中、系統性栓塞和心血管死亡復合終點的效果優于華法林，且可降低心血管死亡率和全因死亡率。然而，傳統上開展左心耳封堵手術需全身麻醉，且需經食管將超聲探頭放入食管內，因此可能發生麻醉相關不適或并發癥、食管損傷，且圍術期患者需禁食，手術時間較長。最新的心腔內三維超聲技術通過靜脈途徑將帶有超聲探頭的導管送入心臟內，直觀地觀察心臟解剖結構，清晰顯示左心耳及其毗鄰組織的解剖結構，實時指導左心耳封堵的操作過程。
研究證實，心內超聲完全可以勝任經食管超聲的作用指導左心耳封堵術，如測量左心耳的大小、指導房間隔穿刺、明確封堵器位置和封堵效果等。重要的是，心內超聲指導下開展左心耳封堵手術不需放置食管超聲探頭，將可在局部麻醉下實施，圍術期患者無禁食要求，術后患者無麻醉相關并發癥或不適癥狀，大大提高了手術的安全性。因此，三維心內超聲技術有望成為房顫患者實施左心耳封堵術的重要輔助工具。