患者，女，37歲，45kg,因左眼視力只有光感，頭痛劇烈1個月于2014年6月20日入院。患者于9個月前在當地醫院行MRI檢查示“鞍區占位”，住院行經鼻蝶占位切除術，術后病理為“顱咽管瘤”，術后仍間斷頭痛，視力仍持續下降，復查示占位逐漸增大，1個月前左眼視力只有光感，頭痛劇烈。
來我院后體格檢查示:神志清楚，雙側瞳孔等大等圓，左眼直接對光反射遲鈍，間接對光反射靈敏，右眼直接對光反射靈敏，間接對光反射遲鈍，視力粗測右眼視力較差，左眼視物黑影。四肢肌力、肌張力正常，腱反射正常，病理反射陰性。螺旋CT示:蝶竇、鞍區及鞍上區可見一團塊狀混雜密度影，最大橫徑約50mm，其相鄰蝶骨骨質破壞，呈膨脹型改變。余腦實質內未見明顯異常征象。患者一般情況可，張口度3橫指，Mallampati分級為I級，術前呼吸道評估不存在氣管插管困難。
麻醉及手術經過:患者入室后常規監測生命體征及腦電雙頻指數，足背動脈穿刺置管，吸氧誘導平穩，氣管插管順利，頸內靜脈穿刺順利。常規鼻孔消毒、鋪巾。右側鼻孔近骨性鼻中隔切開鼻黏膜，分離兩側骨性鼻孔兩側黏膜，插入鼻中隔分離器，見骨性鼻中隔受破壞，咬除骨性鼻中隔，即見灰白色腫瘤，腫瘤質韌，血運豐富，沿不同方向將腫瘤分塊刮除，術后病理檢查報告為脊索瘤。術中出血量2200mL，輸入紅細胞6U，血漿800mL，補充羥乙基淀粉液1500mL，乳酸鈉林格液4000mL，尿量2000mL，泵入多巴胺及去氧腎上腺素維持血壓基本穩定。手術時長5h，術畢用明膠海綿反復壓迫止血，并用明膠海綿填塞蝶竇及鼻孔。
待患者自主呼吸恢復，脫氧5minSpO2仍能維持98%后拔除氣管導管。繼續觀察患者，發現患者出現頸部軟組織吸氣性下陷，且該情況逐漸加重，聽診雙肺聞及喘鳴音。遂考慮再次氣管插管，待置入喉鏡后發現口腔內有很多異物，用吸引器吸出后發現異物為明膠海綿，用吸引器將所有的異物全部吸出，大約有半捧。喉鏡下再次置入氣管導管，靜脈滴注氫化可的松200mg，帶管安返病房。
討論
脊索瘤是一種低度惡性骨腫瘤，發病率約為0.08/10萬，顱內脊索瘤以斜坡部位發生率最高，Mefty等報道顱內脊索瘤累及斜坡的發生率為93%，通常位于中上斜坡，而且可向上下、前后、左右各個方向侵襲性生長，對于局限于鞍區或中上斜坡及向鼻旁竇方向侵襲生長的顱底脊索瘤，經蝶竇入路可以很好地顯露病變，魏少波等認為，經蝶入路可以切除大多數脊索瘤，最適宜切除體積不甚大，病變主要位于中上斜坡、大部在硬膜外，生長到蝶竇、鼻腔的腫瘤，該入路切除病變操作安全、省時，術后并發癥少，患者恢復良好，因此本病例選用該入路。
全麻氣管插管患者麻醉恢復期清醒后，由于氣管導管、吸痰、傷口疼痛、對手術室環境的恐懼等的不良刺激，患者很容易煩躁，產生其他并發癥的機會增多，如傷口出血、腦血管意外等。在麻醉恢復期諸多意外中，以氣管拔管時最具危險，提倡在患者運動功能有一定程度恢復、自主呼吸恢復滿意，但仍殘存一定麻醉作用的早期拔管，可以減輕劇烈的咳嗽反射，避免過度的交感興奮，以減輕上述并發癥的發生，考慮到這些并發癥，本病例選擇在患者自主呼吸恢復滿意，意識尚未恢復時拔除氣管導管。但是基于經蝶入路在呼吸道內操作，而且手術部位較深，解剖結構復雜，有一定程度的出血，術后需要充分止血并填塞止血物于蝶竇及鼻腔，隨著患者的自主呼吸，這些填塞物易于被吸入口腔內引起呼吸道梗阻，因此提倡經蝶切除斜坡脊索瘤的患者在意識完全清醒，咳嗽、吞咽等保護反射完全恢復時拔除氣管導管更為妥當。