患者女，73歲，60kg，155 cm，因“摔傷致右髖部疼痛、活動受限12h”于2013年12月7日就診，以“右骨折">股骨頸骨折”收入院，擬行右半髖人工關節置換術。3年前發現冠心病，行經皮冠狀動脈支架治療，近1個月內有心悸，乏力，能夠緩慢步行200m；高血壓病2級，極高危，未規律服用降壓藥物，血壓150～160/80～90mmHg；2型糖尿病，間斷服用鹽酸二甲雙胍治療，血糖控制于7.0～7.3mmol/L。12年前發現腦梗死病史，無明顯遺留癥狀，近兩年間斷有頭昏、右手麻木表現，近1個月內有短暫意識不清。
輔助檢查：血紅蛋白115g/L，血小板計數192×109/L，K+3.42mmol/L，空腹血糖8.16mmol/L。心電圖示竇性心律，ST-T改變。24hHolter示竇性心律，竇性心動過速，偶發室性早搏，ST-T改變。心臟彩超示射血分數（EF）33%（辛普森法），左心擴大，左室壁節段性運動異常，心尖部室壁瘤形成，主動脈瓣鈣化二尖瓣鈣化，二尖瓣輕度反流，左室收縮功能減低，雙室功能減低。
胸片示肺紋理重，心影形態未見異常。頸動脈超聲示右側頸動脈球部狹窄70%～99%，雙側頸動脈內膜增厚伴斑塊形成，腦血管超聲示右側頸內動脈顱外段病變，前交通開放，基底動脈中度狹窄。
患者入室后開放18G和16G兩路上肢外周靜脈，建立橈動脈置管，右側鎖骨下中心靜脈置管，連接Detex-OhemdaS5多功能麻醉監護儀監測心電圖（ECG）、心率（HR）、脈搏血氧飽和度（SpO2），有創血壓（ABP）、中心靜脈壓（CVP），同時連接愛德華Flo-Trac（Vigileo）監測心輸出量（CO）、每搏量變異指數（SVV）。雙額部行FORSIGHT（CASMED，美國）近紅外光儀監測雙側額部無創腦氧飽和度（cerebraltissueoxygensaturation,SCTO2）。監測顯示：ABP140/65mmHg，HR75次/min，SpO295%，CO4.6L/min，SVV8%，SCTO2左76、右76，CVP4mmHg。
患者仰臥位，于患側髂前上棘和恥骨結節連線中外1/3處，超聲引導下行髂筋膜室阻滯，注射1%利多卡因20ml。5min后患側活動無明顯疼痛，患者取左側臥位屈髖屈膝。體位固定完備后，采用直入法L3-4間隙硬膜外穿刺，突破黃韌帶后采用針穿針技術置入24GWhitacre腰麻針，有腦脊液流出后緩慢注入0.2%布比卡因2.5ml（0.75%鹽酸布比卡因與無菌注射用水稀釋配制）。該體位下停留5min，測量針刺法測麻醉平面右側T12，左側L1。
血壓下降至117/60mmHg，給予去氧腎上腺素50μg靜注，繼而采用去甲腎上腺素0.05μg/（kg·min）持續輸注。血壓穩定后改為仰臥位，準備從運送車轉移至手術床。患者血壓突然下降至60/40mmHg，CVP1mmHg，CO3.0L/min，SVV18%，SCTO2左67（下降11.8%）、右66（下降13.2%），患者呼之能應，意識淡漠。測右側麻醉平面S~T10，左側S~T12。給予快速輸液約100ml，多巴胺5μg/（kg·min）支持治療。5min后血壓升至120/60mmHg，CVP升至4mmHg；10min后血壓升至150/65mmHg，患者未訴明顯不適。再次變換體位為左側位，患者血流動力學無明顯波動，手術開始。
安裝骨水泥型半髖假體期間血流動力學穩定，持續至術畢。手術結束后，患者轉為平臥位，測定麻醉平面，兩側對稱S~T12，緩慢停止去甲腎上腺素和多巴胺輸注，血壓無明顯波動。術中鎮痛效果滿意，術畢給予氟比絡芬酯50mg。手術歷時75min，出血量200ml，尿量200ml。術中血氣分析提示血紅蛋白97g/L，給予紅細胞2U，乳酸林格液1200ml。術后安全返回重癥監護室，術后無明顯麻醉并發癥，術后9d患者出院。
討論
危重患者的麻醉需完善的術前評估及術前準備。本例患者合并冠心病、冠狀動脈支架術后，心臟彩超示室壁瘤形成，EF33%，活動耐量較為低下，提示心功能較低，代償能力差，術中出現心力衰竭的風險較大，ASAⅢ級。根據患者特點、手術方式，我們采用低比重低濃度單側腰麻聯合髂筋膜阻滯，主要考慮以下因素：
①患者合并心腦血管系統疾病，心功能Ⅲ級，髂筋膜阻滯可以減少體位變動引起疼痛所致的循環波動，降低心臟風險。
②由于心功能Ⅲ級，患者對氣管插管全麻的誘導以及插管耐受能力不足。骨折后患者臥床時間長，肺部感染幾率增加，全麻增加了機械通氣導致相關肺部感染的風險。
③蛛網膜下腔麻醉平面與患者年齡，注藥技術以及麻醉藥物的濃度、比重、容量等因素有關。低比重藥液注藥速度可影響麻醉平面，并且低比重藥液緩慢注藥可以“局限”阻滯平面，出現軀體上下側（側臥位時）差異化阻滯，即達到“單側阻滯”的效果，減緩雙側軀體同時阻滯時快速的血流動力學波動。患者高齡，我們的經驗是5mg的布比卡因可以滿足此類手術，但是有時會遇到阻滯平面不能滿足手術的情況，因此，在局麻藥質量不變的前提下，本例將布比卡因稀釋至0.2%，獲得較高的容量。文獻報道，小劑量、低濃度輕比重布比卡因麻醉效果較好，且并發癥少。
④蛛網膜下腔阻滯可靠的鎮痛有利于術中血壓的平穩，同時也減少麻醉不全追加靜脈鎮痛藥造成呼吸抑制等并發癥。該患者在實施低比重單側阻滯后，軀體兩側的麻醉平面不同，血壓在5min內由140/65mmHg降至117/60mmHg，在安全水平，表明單側阻滯給予機體代償提供了緩沖的時間，避免血壓迅速下降，尤其是心功能較差的患者。麻醉期間體位變動、骨水泥假體固定、手術失血可引起血流動力學的波動。該患者在單側阻滯體位變動期間，出現了嚴重低血壓。在蛛網膜下腔麻醉成功后，5min的等待時間可能不足以使平面固定。低比重藥液容易向頭端擴散，患者在麻醉初始轉為平臥位后，阻滯平面增加引起了低血壓的發生。CO、SVV出現明顯的下降提示容量不足，SCTO2下降提示腦灌注不足，提示有腦氧供需失衡的風險。文獻報道SCTO2絕對值低于50%或降低10%有腦缺血風險，患者出現意識淡漠提示腦部低灌注。因此在體位變動、骨水泥固定假體前進行預擴容，100～200ml的羥乙基淀粉，復合0.05～0.1μg/（kg·min）去甲腎上腺素支持，維持平均動脈壓在基礎水平或之上，有利于減少低血壓的發生，心功能Ⅲ級以下的患者多需要強心藥物輔助。
由于患者高齡，合并心腦重要臟器病變，根據術中出血量以及術后的傷口引流量，術中給予懸浮紅細胞2U，增加血液攜氧能力，保證重要臟器的氧供需平衡。目標導向液體治療適合于老年危重患者，采用CVP和SVV聯合判斷危重患者的容量狀態可以避免容量過負荷，降低心力衰竭風險。該患者在自主呼吸情況下，CO、SVV與CVP和臨床實際表現有較好的相關性。對脆弱腦功能患者，腦氧飽和度監測具有無創、方便和實時的特點，是監測腦氧供需平衡的有益手段。
綜上所述，脆弱心腦功能手術患者的麻醉風險較大，需要圍繞重要臟器氧供需平衡實施麻醉，注重細節管理，避免嚴重并發癥發生。