這則感染休克的女性病例以互動的方式來解決臨床問題的方法。病例簡介之后是兩個具體的選項，可以任選一個，在后面的文中，重癥領域的專家們為每一個選項進行了辯析。
病例簡介：
Jones女士，65歲，既往有高血壓病史，本次因“畏寒、排尿因難3天”來急診就診，唯一的用藥史就是口服“氨氯地平”，10mg每天一次，6周前曾常規復診，腎功能及電解質水平正常。此次到達急診時還訴自覺頭暈。
該患者身高165cm,體重65kg，體溫38.6℃，心率125次/分，血壓85/55mmHg（平均動脈壓65mmHg），呼吸28次/分，脈搏血氧飽和度94%（吸入室內空氣）。
體格檢查：粘膜干燥，未見頸靜脈搏動，心動過速，未聞及奔馬律、摩擦音、以及雜音，雙肺呼吸間清，四肢溫暖。觸診方面恥骨聯合上區域有壓痛。此時，給予一次靜脈晶體液。
驗室檢查：血肌酐159μmmol/L（正常值44-97μmmol/L），血尿素氮27mmol/L（正常值2-7mmol/L），血乳酸5.0mmol/L（正常值小于2.0），陰離子間隙25mmol/L（正常范圍8-15），血白細胞計數20×109/L（正常范圍4.5-11×109/L），血紅蛋白90g/L（正常值120-155g/L）。
尿液分析：白細胞3+，高倍視野下超過100個白細胞，見大量細菌。
初步診斷為尿源性膿毒癥，針對可能的尿路感染病原菌開始給予靜脈使用抗生素治療。
腎臟及膀胱超聲探查顯示，無積液或梗阻的征象。
在給予2100ml晶體液（30ml/kg體重），患者頸靜脈壓為8cm水柱，但血壓下降至80/50mmHg（平均動脈壓60mmHg）。從她到達急診開始，3小時內尿量20ml，在她到達急診時即給予了留置Foley導管。
再給予留置中心靜脈導管并開始泵入去甲腎上腺素，調節去甲腎上腺素劑量使其平均動脈壓上升達65-70mmHg。隨后轉入ICU；到達ICU時她的平均動脈壓為65mmHg，去甲腎上腺素劑量為40μg/分，心率100次/分。胸片示急性肺損傷早期表現。經鼻導管4L/分吸氧下，動脈血氧飽和度100%。
像Jones女士這樣的感染性休克患者，目前有兩種主要治療方法。
第一種方法：包括連續CVP、中心靜脈血氧飽和度（Scvo2）監測，以及血紅蛋白監測，同時還根據早期目標導向治療（EGDT）方案來進行，并針對具體的目標來確定何時開始給予強心藥物治療或輸紅細胞。例如：如果CVP小于8mmHg，追加復蘇液體量；如果Scvo2小于70%，則給予輸紅細胞使患者紅細胞壓≥30%；此時，如果Scvo2仍小于70%，則開始給予強心藥物支持治療。
第二種方法：包括以臨床體征（包括血壓、尿量）為指導，持續靜脈輸注抗生素及升壓藥治療，無需持續CVP、及Scvo2監測，不輸紅細胞或不給予強心藥物治療。
此時，到底不選哪種方法能最大限度地提高感染性休克患者的生存機會。
病例解析
為了幫助做決定，每一種方法都由一位重癥領域中的專家在短文中給與分析辯解。以下是詳情內容：
選項1遵循EGDT方案 Emanuel Rivers, M.D.
Jones女士因感染性休克已被收住ICU，需要接受升壓藥物治療來提升平均動脈壓。在到達ICU后不久，她的病情出現了惡化，因為急性肺損傷而給予氣管插管機械通氣。血乳酸水平升高，Scvo2下降提示全身氧供（低氧血癥、貧血或心輸出量下降）不能滿足其代謝需要（呼吸做功增加）。
EGDT方案通過一系列步驟擴展了ICU外膿毒癥的治療措施。第一步：根據全身炎癥反應綜合征的標準來早期識別感染高風險的患者，隨后給予適當的采樣送培養，并開始抗感染治療。第二步：如果病人有低血壓，則根據其血清乳酸水平、對液體沖擊的反應性進行危險分層，（或兩者都存在）給予適當的處置。根據血清乳酸水平進行危險分層并接受了30ml每公斤體重液體沖擊的患者，他們的死亡率較那些沒有按此方法進行分層的患者低19%。早期危險分層也降低了因急性心肺功能惡化引起的死亡率，這在感染性休克早期階段的發生率達20%。這些起始步驟單獨或聯合應用對死亡率均有顯著影響。
EGDT方案的剩余步驟包括: 前負荷、后負荷、心肌收縮力的有效血流動力學管理，以及灌注的評估，通過Scvo2和CVP的監測來達到全身氧供與氧耗之間的平衡。已有研究表明，早期放置中心靜脈導管與預后的改善相關。進入ICU時較低的Scvo2與患者的病死率相關， Scvo2較低的患者與正常Scvo2的患者相比病死率至少增加10%。
在急性肺損傷時把Scvo2正常化，可以縮短患者的機械通氣時間，病死率下降15%。如果Scvo2較低而動脈血氧分壓正常時，有效的血流動力學支持則從輸注紅細胞開始，使血紅蛋白水平高于100克/升。雖然在這樣的血流動力學狀態下（即：低Scvo2合并乳酸水平升高）血紅蛋白的目標值仍未清楚，輸血與并發癥的增加無關，反而還可能減少死亡的風險。為了改善氧供，通過輸血來提高動脈的血氧含量之后，剩下的必須要處理的變量就是心輸出量的減少（15%感染性休克患者會發生心肌抑制）。正性肌力藥物，例如多巴酚丁胺，已被納入到EGDT方案中用以增加心輸出量。
在最初的EGDT試驗完成之后，拯救膿毒癥運動才開始，在過去的這十年中，治療標準發生了改變，膿毒癥的病死率也有所下降。最新的一項Meta分析PRISM研究（膿毒癥的流程化復蘇Meta分析），它納入的是大家熟悉的三大研究（ProCESS研究、ProMISE研究、和ARISE研究），該研究得出如下結論：對膿毒癥進行流程化治療，在死亡率上并無獲益。然而，PRISM試驗在隨機化之前，就采用了EGDT方案中的第一步和第二步來作為所有治療組的常規治療，并且治療是公開的。
因此，在進行隨機化時大部分病人的Scvo2和CVP已經達到正常，同時患者的疾病嚴重程度的基線也較低，這可以通過該研究中機械通氣率低于最初的EGDT試驗而得以證明。這些患者很少或沒有機會從EGDT方案后續的步驟（以目標ScvO2為導向的有效血流動力學管理）中獲益。而且，在三大研究中，患者都是來就診之后2-3小時內收住ICU的，與最初的EGDT研究相比，患者都是來就診之后6-8小時才入住ICU。雖然盡早入收住ICU是一個很值得去追求的目標，但是很難去普遍實現；因此，該結果并不值得去推廣。
PRISM的研究結果對以下早期干預措施進行了確認，包括：膿毒癥的早期識別、危險性分層、早期使用抗生素、以及適當的液體復蘇，這些措施是可以改善感染性休克和嚴重膿毒癥患者的預后的。所有這些步驟，都是由最初的EGDT方案來組成，在PRISM研究中控制組和干預組的死亡率都低于歷史水平。然而，由于PRISM研究在患者人群和研究方法上的局限性，EGDT所有步驟（包括有效的血流動力學管理）的潛在獲益都在減少，這就增加了治療組之間的等效性的概率。
對于Jones女士這樣情況，我將會通過連續的cvp、Scvo2和血乳酸水平的監測來繼續觀察她的病情變化，并繼續遵循EGDT方案進行治療。EGDT方案比常規治療更有效，它有著更廣泛的血流動力學類型范圍，包括接受機械通氣的患者，EGDT可最大限度地提高Jones從感染性休克中生存的機會。
選項2監測病人并根據臨床癥狀進行治療 Mitchell M.Levy,M.D.
Jones女士因感染性休克已被收住ICU，正在接受升壓藥治療；她已經接受了30ml/kg體重的液體復蘇，但仍然持續低血壓和少尿。對她的治療措施應該包括:連續的靜脈抗生素治療和升壓藥物治療，連同進一步的以乳酸水平和血壓為導向的容量復蘇，不應該再連續進行CVP和Scvo2監測。在預先設定的目標值的基礎上，我是不會給她輸血或使用正性肌力藥物治療的。
重癥醫學的專家們對復蘇的目標和目的進行了廣泛的討論。在2001年，River進行了一項研究，通過EGDT方案為臨床醫生提供了實用的、有循證醫學目標的復蘇流程，其目的就是為了減少研究人群的病死率。鑒于以前證實的復蘇目標的不足，該領域內迅速采用 了EGDT方案，包括把它納入國際準則。在接下來的13年中，Rivers進行的研究對危重病人的復蘇進行了重新定義，確認了早期積極液體干預對感染性休克患者復蘇的重要性。
然而，ProCESS研究、ProMISE研究、和ARISE研究，以及PRISM研究（這是前面這三大研究病人水平的Meta分析），均不能成功確認在膿毒癥時以CVP、Scvo2和血紅蛋白監測為目標的流程化復蘇存在生存優勢。有一點很重要的、臨床醫師應該認識到的是：在ARISE和ProCESS研究中，患者接受了30ml/kg液體復蘇后，在隨機化之前平均Scvo2就已經大于70%了，這在Rivers的研究中可是干預組的治療目標啊。然而，隨著PRISM研究（病人水平的Meta分析）的發表，其中的證據表明，沒有必要對每個嚴重膿毒癥及感染性休克患者強制要求放置中心靜脈導管，用于持續監測CVP或Scvo2來指導復蘇治療。
臨床醫師在工作中面臨的挑戰就是如何正確理解這些大型隨機對照研究背景下的“常規治療”。Rivers的研究以及后續的研究提高了人們把膿毒癥當作急性疾病來對待的意識，在隨后的幾年里，使得重癥感染患者的治療標準發生了明顯的變化。無論對EGDT方案具體細節的有效性持何種態度，臨床醫師都已經認識到了膿毒癥的快速識別、早期抗生素及液體治療的必要性。
所以問題仍然存在，臨床醫生在床邊使用什么來指導復蘇？在給予了建議的最小限度的液體量（30ml/kg）之后，要維持平均動脈壓大于65mmHg,是單獨追加額外的液體還是單獨給予升壓藥物治療，這二者之間適當的平衡點仍未清楚。
對于Jones女士這樣的情況，將會連續監測血乳酸水平來指導液體復蘇。兩項獨立的隨機對照試驗顯示出了以血乳酸水平為導向的治療方法在復蘇中的獲益。監測尿量或許有助于治療，但對于既往有高血病史的患者，可能本身就有潛在的腎臟疾病，恢復足夠的尿量可能會延遲。血乳酸水平的正常化可能是決定是否需要進一步液體治療的最實用的目標。一些把限制性容量復蘇與非限制性容量復蘇進行對比的臨床研究正在進行。目前，對于感染性休克患者精確的液體治療總量的評估，可以在乳酸正常化的同時，通過補液及升壓藥物的使用，以平均動脈壓65mmHg為目標來進行指導。
總之，根據感染性休克患者治療指南的更新來對Jones女士進行治療，包括上下文當中所提到的研究結果。抗生素、升壓藥物和液體仍然是治療的基礎；CVP和Scvo2的連續監測，以及輸血和強心藥物的使用不太可能改善她的預后。