一例聯合視頻喉鏡及支氣管鏡以氣管導管引導置入困難胃管診療分析
患者，女，80歲，身高157 cm，體重65 kg，因“突發呼之不應伴小便失禁”入院，BP 259/143 mmHg，中度昏迷，CT示：左側基底節區腦出血破入左側腦室。
急診在全麻下行開顱血腫清除術，麻醉插管視野清晰，術后帶氣管導管轉入ICU治療。術后第1天復查CT示：血腫清除術后，左側枕葉腦內血腫形成，再次急診行開顱左側枕葉血腫清除術，首次手術氣管導管尚未拔除，接麻醉機控制呼吸，術后帶原氣管導管返回ICU。第2天在局麻下行氣管切開，拔除經口氣管導管。第3天行經鼻胃管置入術。
充分鼻腔準備，石蠟油潤滑胃管，多人多次操作均未獲成功，丙泊酚鎮靜后行直接喉鏡檢查，見口腔、咽喉部大量血性分泌物，舌腫大，懸雍垂及咽喉部嚴重水腫，觸之出血，會厭、聲門及食管入口均不能分辨，視頻支氣管鏡（珠海邁德豪醫用科技有限公司）檢查，視野模糊不清，視頻喉鏡（上海景深電子科技有限公司）檢查，可見會厭及聲門，在聲門右后方可見一受壓閉合食管開口，可能為食管入口，右側鼻道置入胃管咽喉部受阻，調整胃管方向、患者頭部體位、氣管導管氣囊松氣、插管鉗輔助及更換鼻道均未插入，視頻支氣管鏡外套6.5。
氣管導管經右鼻道插入咽喉部，調整鏡頭插入聲門右后方閉合食管順利，沿視頻支氣管鏡置入氣管導管，退出視頻支氣管鏡，自氣管導管內腔置人胃管順利，置入深度60 cm回抽可見胃液，固定胃管，退出氣管導管，再次確認置入成功。
討論
重癥患者經常需要留置胃管用于胃腸內營養及治療。臨床中留置胃管主要采用盲插法，患者不能配合、吞咽反射減弱或消失、氣管導管氣囊壓迫食管、體位影響等多種因素導致胃管插入困難，反復盲插進一步加重損傷，導致盲插失敗。王冬青等報道了視頻喉鏡、纖維支氣管鏡等新技術成功應用于困難胃管置入。
本例患者留置胃管采用盲插法多人多次操作均未獲成功，直接喉鏡檢查發現口腔、咽喉部組織水腫嚴重，分泌物多，易出血，正常解剖結構變形移位，聯合視頻喉鏡及視頻支氣管鏡以氣管導管引導置管成功。
本病例提示：（1）困難胃管通常定義為3次盲插不成功者。留置胃管采用盲插法不宜多次操作，失敗后應及時采用其他方法插管；（2）長時間留置經口氣管導管會導致口腔、咽喉部組織水腫、變形，是困難胃管的危險因素之一，可能會導致插管失敗；（3）多種方法聯合應用可提高插管成功率。
視頻喉鏡與視頻支氣管鏡是兩種新型氣道管理工具，常用于困難氣道管理，具有攜帶方便、圖像清晰、操作簡單等優點，但也受檢查空間大小、出血分泌物等影響。本例單用視頻喉鏡或視頻支氣管鏡均未獲得成功，兩種方法聯合氣管導管引導插入胃管成功，操作安全有效，為臨床困難胃管置人提供了又一新方法。