一例聚丙烯酰胺水凝膠注射隆乳并發纖維囊內遠期血腫病例分析
一、病例資料
患者女，36歲，2006年在南方某美容院行雙側乳房聚丙烯酰胺水凝膠（奧美定/polyacrylamide gel，PAAG）注射隆乳術。術后早期患者對隆乳后外形尚滿意。術后1年左右發現雙側乳房內數個大小不等的硬結，因恐懼手術未接受任何后續治療。術后4年發現雙側乳房包塊有逐漸增大的趨勢，月經期自覺雙側乳房疼痛和腫脹，自行口服抗生素及止痛藥可好轉。
2011年前外院就醫，考慮乳房硬結系注射PAAG后持續性組織刺激而引起的增生，建議行纖維囊切除及PAAG取出術，但患者僅同意行穿刺沖洗，未達到治療目的。2012年就醫10 d前，無明顯誘因自覺右側乳房脹痛并逐漸加重，服用抗生素及止痛藥后無明顯好轉，心理壓力巨大，遂要求手術治療。
入院檢查一般情況良好，雙側乳房外形飽滿，右側較左側略大，皮膚色澤及皮溫正常，雙乳房可觸及直徑2~6 cm不等的多個包快，質地堅韌，無明顯活動度。右側乳房中度壓痛，略有波動感。彩色多普勒超聲乳房檢查：右側乳腺腺體與胸肌之間可見一無回聲液性暗區，約8.4 cm×3.4 cm，并可見增生的纖維包膜回聲，厚度約1.2 cm；左側除可見增生的纖維包膜回聲，厚度約0.8 cm外，還可見囊內中等回聲且散在的小團塊。
二、手術方法
入院后次日在硬膜外麻醉下行雙側乳房纖維囊引流切除及PAAG取出術，取右側乳暈上切口，鈍性分離乳腺至纖維囊，切開纖維囊后見血性液體流出，吸出血性液體并清除血凝塊約80 ml，刮出果凍細沙樣填充物約110 ml。之后切除增生的纖維囊，剖開部分厚實質硬的纖維組織后，可見被包裹其中的PAAG填充物，隨后用生理鹽水反復沖洗手術創口，放置負壓引流管后，逐層縫合。
左側乳房相同步驟刮出果凍細沙樣填充物約120 ml，并切除增生的纖維囊。術后取切除的纖維組織送病理檢查，病理報告：纖維瘤樣組織。手術后常規預防感染及止血治療，8 d后痊愈出院。
三、討論
PAAG注射隆乳，現在已被禁止使用，其術后并發癥有較多報道，目前在臨床過程中仍可遇到因PAAG注射隆乳引發的各類并發癥，但術后6年無明確外傷等誘因出現纖維囊內遲發性出血，罕見報道。肖志華和劉會省認為PAAG注射術后急性出血（數小時）或慢性出血（術后1周），原因通常為機械性組織損傷。陳艷清等曾報道1例術后3年發生的嚴重血腫，考慮其原因為劇烈運動時纖維包膜撕裂。張敬德等報道1例術后遠期外傷性急性大出血。張翼滿和陳立報道1例隆乳術后5年，行PAAG抽吸術后并發血腫的病例。Cheng等報道因哺乳引起的遲發血腫。上述幾例共同點在于患部均受到外傷、外力刺激，或因運動后出現血腫。
本例患者2011年曾行穿刺沖洗，術后未出現血腫癥狀，癥狀出現于就醫10 d前，與穿刺沖洗操作間隔1年余，追問病史無明確外傷或運動史，這說明外力或外傷僅為誘因，而PAAG對機體的持續作用是導致此類血腫形成的重要原因。本例術中取出物呈果凍細沙樣，而非凝膠狀，表明PAAG植入體內后，隨著理化性質的改變，對周圍組織存在著機械性作用。此外大量相關研究表明PAAG對機體存在著復雜的作用，例如其可以抑制成纖維細胞生長，引起成纖維細胞壞死，甚至改變細胞的大小、顆粒等物理性狀。
PAAG注射隆乳后，雖然機體會形成纖維囊，但PAAG對人體組織存在持續的刺激及相互作用，因此我們猜測，PAAG注射隆乳術后，隨著時間的延長，周圍組織脆性逐漸增強，可能伴隨著逐漸增高的出血風險，需引起重視。這一猜測的證實尚需更多的病例及循證醫學研究。由于PAAG采用注射方法且其可在體內游走，術后注射量、部位、深淺不一，分布不均，單憑體檢視觸診很難判斷其準確位置和結構的形態變化。
應用彩色多普勒超聲乳房檢查可直觀準確地顯示PAAG在乳腺組織中的分布、大小、形狀及與乳腺、肌肉的關系，并可了解其引起的組織結構改變，同時可以適時進行圖像采集，并在圖像中基本顯示，對手術方案的制訂具有良好的臨床應用價值，并便于術后隨訪，以動態了解術后乳房的形態學改變。我們認為彩色多普勒超聲可以作為注射填充隆乳及其他部位術后并發癥的常規檢查手段。