淀粉樣變性，又稱淀粉樣物質沉積癥，沉積物可壓迫或破壞局部組織而導致臟器衰竭，常累及腎、肝、心臟、腦等，發生于肝臟者為肝淀粉樣變性。目前，肝穿刺活組織檢查為該病的唯一確診方案，但其為有創檢查，不易為患者所接受。現就本院收治的1例乙型肝炎合并肝淀粉樣變性患者的資料進行分析，以期為該病的早期診斷提供依據。
病例
患者女性，48 歲，因“乏力、納差，伴肝區不適”于2012年4月7日入本院就診。無飲酒史與長期用藥史。查體：慢性肝病面容，全身皮膚及鞏膜中度黃染，頸前、胸前發現4～5 枚蜘蛛痣；心肺無異常，腹膨隆、觸軟、無壓痛及反跳痛；肝臟劍下及肋下10cm可觸及硬塊，無觸痛、叩擊痛，移動性濁音陽性，雙下肢輕度水腫。
肝腎功能：ALT 35 U/L，AST 147 U/L，TBil 132.5μmol/L，IBil 47.9 μmol/L，DBil 84.6μmol/L，Alb 24.6g/L，Glo 53.4 g/L，前白蛋白0.01 g/L，ALP 130 U/L，GGT 102U/L，膽堿酯酶61 U/L，尿素氮2.5 mmol/L，肌酐57μmol/L。
病毒學檢查：HBV DNA 7.69×104拷貝/ml，HBsAg ＞ 250 IU/ml，HBeAg 136.04 S/CO，抗-HBc 11.94 S/CO。HAV、HCV、HEV、EBV及巨細胞血清學指標均陰性。
血常規：WBC 10.43×109/L，中性粒細胞4.2 ×109/L，淋巴細胞4.8×109 /L，RBC 2.99×1012 /L，Hb 101 g/L，PLT 169×109 /L。凝血常規：PT 29.3s，PTA 27%，INR 2.82，活化部分凝血活酶時間69.3 s，纖維蛋白原0.86 g/L。
腹部強化CT：符合肝硬化、肝大、輕度脾大、不均質脂肪肝及慢性膽囊炎CT 表現（圖1）。
圖1患者腹部強化CT 掃描結果
初步診斷為乙型肝炎肝硬化失代償期合并腹水，給予恩替卡韋抗病毒及保肝、退黃、利尿、補充Alb 等對癥和支持治療。入院5d出現午后低熱，考慮到患者與一般乙型肝炎所致肝硬化的病理特征，如肝臟體積縮小、脾大、功能亢進等明顯不同，進一步檢查免疫九項、自身免疫相關抗體及骨髓穿刺細胞學檢查（圖2），僅發現髓象及血象淋巴細胞比例升高，排除自身免疫性肝炎。聯系北京中日友好醫院行肝穿刺活組織檢查，取肝穿刺組織兩條（1.0 cm 和1.4 cm），鏡下可見肝小葉內廣泛性竇周粉染均質物質沉積，沉積物碘酸雪夫（D-PAS）染色陽性（圖3a），剛果紅染色陽性（圖3b）。沉積嚴重處肝板消失，有的見狹細萎縮肝板殘留，少數區域沉積稍輕，肝細胞大部保留。匯管區內可見小膽管、小動脈及門靜脈支，間質內亦散見少量散染物沉積。匯管區周圍帶粉染沉積物之間可見增生的細膽管（圖3a），最終診斷為肝淀粉樣變性。
圖2 患者骨髓穿刺細胞學檢查結果（×1000）
鏡下可見粒系細胞增加活躍，紅系細胞增生偏低，淋巴細胞和WBC 增高，各種形態大致正常
圖3 患者肝臟穿刺病理檢查結果
a：沉淀物D-PAS染色（×200）； b：剛果紅染色（×200）
因患者同時合并有凝血功能障礙，主要給予對癥和支持治療。連續治療4個月，患者自覺癥狀改善，膽紅素水平下降，肝功能好轉，因應用恩替卡韋治療4個月病毒學應答不佳，2012年8月7日出院后改為恩替卡韋聯合阿德福韋酯抗病毒治療，出院后患者一直應用抗病毒、保肝、降酶、利膽藥物治療。2012年10月3日因“發熱后腹脹、乏力20d，伴納差、惡心、嘔吐4d”再次入院。查體可見全身皮膚及鞏膜中度黃染，散在瘀斑，心臟聽診可聞及收縮期雜音，全腹明顯壓痛及反跳痛，腹部強化CT掃描發現肝大，腹部有移動性濁音，雙下肢重度水腫。實驗室化驗顯示患者出現肝腎衰竭和電解質紊亂，給予積極抗感染、補液擴容、改善腎臟微循環、利尿及抗病毒等對癥治療，病情進展迅速，呈持續少尿狀態，尿素氮及肌酐進行性升高，于2012年10月7日因多臟器功能衰竭死亡。
討論
淀粉樣變性的病因與發病機制尚不清楚，一般認為是由于各種原因導致的淀粉樣物質沉積于細胞之間、小血管基底膜下或網狀纖維支架中，發生在肝臟的約占95% 。由于該病發病率低，且臨床癥狀、體征與消化系統疾病具有諸多相似之處，漏診率極高，干預時間過晚是其預后不良的主要原因之一。在臨床診斷方面，其病史、體格檢查、實驗室檢查和影像學特征與酒精性肝硬化、膽汁淤積性肝硬化、肝臟腫瘤及血液系統疾病等存在一定程度的重疊，最終確診還要依靠肝穿刺活組織檢查，淀粉樣物質光鏡下ＨＥ 染色呈粉紅色，剛果紅染色呈橘紅色，偏振光顯微鏡下呈綠色雙折光。
該患者以納差、乏力為首發癥狀，伴有黃疸、肝臟腫大及腹腔積液，胸口可見蜘蛛痣，該癥狀與多數臨床報道一致。肝淀粉樣變性患者80%～90%有肝腫大，肝腫大與肝損傷不平行被認為是其重要特點，應引起重視。因患者同時合并肝硬化，肝硬化也可能引起肝腫大，因此尚不能斷定是肝淀粉樣變性的直接癥狀。湯善宏等指出，該病的CT 影像無特異性，常表現為肝臟彌漫性增大，淀粉樣物質沉積部位CT平掃表現為灶性低密度改變；但淀粉樣物質可干擾小膽管膽汁排泄，引發膽囊炎的癥狀，CT 下可見本病例也有膽囊炎體征。其次，該患者AST、GGT、ALP及TBil 均升高，Alb及膽堿酯酶下降，PT顯著延長，既往有研究指出，肝淀粉樣變性的肝損傷主要以ALP 和GGT 明顯升高為主，實驗室檢查可發現蛋白尿，血清或尿中存在單克隆免疫球蛋白輕鏈，發病后多呈進行性加重，并發重度肝內膽汁淤積，這在單純的乙型肝炎肝硬化中是較為少見的，一旦發生該特點，也應引起重視。另外，在排除酒精性肝病、自身免疫性肝病、結締組織病及血液系統疾病的基礎上，本例患者初步診斷為乙型肝炎肝硬化失代償期，但患者的治療效果與常見乙型肝炎肝硬化不甚符合，雖為強效低耐藥的恩替卡韋初治患者，但效果較差。實質上，抗病毒應答差也是肝淀粉樣變性的一個重要特征。因此，患者全身性癥狀明顯，且抗病毒治療效果不佳時，也應考慮肝淀粉樣變性的可能。
綜上所述，在臨床工作中若出現不明原因的肝臟腫大、膽囊炎、肝內膽汁淤積等癥狀，且對癥支持療效不佳時，應考慮到肝淀粉樣變性的可能，必要時行肝穿刺活組織檢查以確診。