隨著疾病診斷與治療水平的提高和平均壽命的延長，重復腫瘤的發生率呈上升趨勢，尤其消化道、肺、腦、甲狀腺、子宮和前列腺等臟器間的惡性重復腫瘤報告明顯增多。有關肝腎的重復腫瘤文獻報告相對較少，本文報告1例經手術后病理證實的肝臟局灶性結節增生重復腎錯構瘤同時性良性重復腫瘤，現結合文獻作一回顧分析。
1 臨床資料
患者女，37歲，妊娠25周，體檢B超發現左腎內實性占位性病變1月，行CT檢查附見肝左外葉實性占位性病變，無肝炎病史及長期口服避孕藥物史，AFP（-），肝功能正常，無肉眼血尿，無尿頻、尿急、尿痛，雙腎區無隆起，肋脊點無壓痛，雙腎區無叩擊痛，雙輸尿管走行區無壓痛，雙腎血管聽診區未聞及雜音。
2 影像學表現
CT平掃示肝左外葉類圓形稍低密度區，大小約26×29mm，內見片狀更低密度區（圖1）；增強掃描動脈期病灶明顯強化，并見一條迂曲血管影延伸至病灶內，病灶內更低密度區未見明顯強化（圖2），靜脈期進一步強化，中心低密度區明顯縮（圖3），延遲期病灶呈等密度，中心低密度區顯示不清（圖4）。CT平掃示左腎下極不規則團塊狀軟組織密度影突出于腎輪廓，與腎臟實質分界欠清，大小約28×40mm，密度欠均勻，CT值約-20-60HU，其內可見散在點片狀低密度影（圖5），增強掃描病灶不均勻強化，但病灶內見散在片狀低密度影始終未強化（圖6）。
圖1 CT平掃示肝左外葉類圓形稍低密度區，大小約26×29mm，內見片狀更低密度區。圖2增強掃描動脈期病灶明顯強化，并見一條迂曲： 血管影延伸至病灶內，病灶內更低密度區未見明顯強化。圖3靜脈期進一步強化，中心低密度區明顯縮小。圖4延遲期病士土呈等密度，中心低密度區顯示不清。圖5 CT平掃示左腎下極不規則團塊狀軟組織密度影突出于腎輪廓，與腎臟實質分界欠清，大小約28×40mm，密度欠均勻，CT值約-20-60HU，其內可見散在點片狀低密度影。圖6增強掃描病灶不均勻強化，但病灶內見散在片狀低密度影始終未強化。
3 影像診斷
CT診斷為肝S3段富血供占位，考慮肝腺瘤或肝結節性增生，FNH待排；左腎下極占位，以錯構瘤可能性大，不除外腎透明細胞癌。
4 病理診斷
病人擇期行左腎部分切除術+肝腫物切除術，并行病理檢查。肝臟：腫塊位于肝左外葉，孤立分布于肝臟邊緣，略突出于肝臟表面，切面見一3.5 cm×2.5 cm×2.6 cm灰黃結節，與周圍組織分界清楚，無包膜，有灰白色纖維條索穿插其間。鏡檢可見肝細胞呈結節狀分布，肝細胞異型性不明顯，中央見纖維結締組織瘢痕樣結構，其內見較多不規則厚壁血管，見較多小膽管結構，間質內見較多淋巴細胞浸潤（圖7~8）。
圖7-8：可見肝細胞呈結節狀分布，肝細胞異型性不明顯，中央見纖維結締組織瘢痕樣結構，其內見較多不規則厚壁血管，見較多小膽管結構，問質內見較多淋巴細胞浸潤。
病理診斷：符合局灶性結節增生。腎臟：腫瘤大小約2.5×3.6 cm，累及腎皮質和腎髓質，無完整包膜，腎盂、。腎盞無明顯改變，腫瘤呈實性，質地不均勻，切面呈灰紅色、淡黃色，內見多量脂肪組織。鏡檢見大量脂肪組織、扭曲厚壁血管和成熟平滑肌及纖維組織所組成。血管大小不等，包括小動脈、小靜脈和毛細血管，厚壁血管的管腔偏于一側。平滑肌組織內可出現少數的平滑肌母細胞，并出現輕度異型。瘤組織內細胞混雜排列（圖9~10）。
圖9-10：瘤內由大量脂肪組織、扭曲的厚壁血管和成熟的平滑肌以硬纖維組織所組成。血管大不等，包括小動詠、小靜脈和毛細血管，厚壁血管的管腔偏于一側。
5 免疫組化
SMA（+），HMB 45散在+，Melan-A少許細胞弱+，EMA（-），CK-L（-）。
同時性肝。腎重復腫瘤是罕見的病例，檢索近15年國內外文獻有7例報道，其中國外一例報道合并肝癌向腎癌病灶內的轉移：7例報道中有6例為同時性肝腎重復癌，1例報道肝臟惡性腫瘤合并雙。腎良性腫瘤，而肝、腎均為良性腫瘤只有本文l例報道（表1）。
本文分析總結已報道過同時性肝腎重復腫瘤，并結合本例的影像特點，對肝腎重復腫瘤進行總結、分析，旨在提高對肝腎重復腫瘤的認識，對其誤診原因進行分析，提高早期診斷的正確率。
6 討論
重復腫瘤是指同一機體不同臟器或部位發生兩種或兩種以上腫瘤，目前重復腫瘤多指重復癌，即同一機體不同臟器或部位發生的兩種以上的惡性腫瘤。重復癌一詞由Billroth等于1879年最早使用。
1932年warren和Gates等才對此進行重新修訂。完整闡述了重復癌定義，即應具備①各腫瘤要有一定惡性征象；②腫瘤各自獨立存在，彼此無連和；③否定二者之間的相互轉移三個條件，這一提法為較多的學者接受并一直引用至今。
重復癌按第一癌與第二癌發生的時間不同可分為同時性重復癌和異時性重復癌二種，多數主張兩個癌間膈時間定為六個月以內為妥，即六個月內為同時性重復癌，超過六個月為異時性重復癌。肝臟是最常見的繼發與原發癌臟器之一，在HCC作為第二原發癌時，肝內病灶常被誤診為轉移癌。
周吉民等報告31例肝癌死后肝穿病例中，3例重復癌臨床均誤診為轉移癌后經肝穿病檢證實為HCC。文獻報告以肝癌為第二原發癌占多發癌的0～3.4%。近年來隨診療技術的發展，病人生存期延長，第二原發癌發現也隨之增加。葛西洋一報道1972年僅2.73%，至1980年達5.56%，而1995年Oni tsuka報告146例HCC伴肝外惡性腫瘤者10例，占6.8%。文獻報告HCC伴肝外惡性腫瘤以胃癌最多，占40.7%（110/270），其次為甲狀腺癌20.7%（56/270）、大腸癌（包括結腸直腸癌）占14.1%（38/270）、肺癌及腎癌均為10.4%（28/270）。同時性重復腫瘤罕見，一項研究表明，與腎細胞癌相關的重復腫瘤發生率約為3.7%，最常見于前列腺、膀胱和肺，同時性肝腎重復腫瘤更是罕見。
回顧分析本例左。腎軟組織密度腫塊，其成分以血管平滑肌為主，其內點片狀低密度影可提示為脂肪成分，其CT值平均約為2 HU，誤認為是腫瘤內的壞死成分，可能與容積效應有關，采用薄層掃描，有助于診斷。
本病例對圖像進行薄層重建之后，可見病灶內散在多發小片狀低密度影，邊緣因受周圍組織容積效應影響略呈稍高密度，中心可見點狀極低密度，CT值為負值。典型錯構瘤影像診斷一般不難，但脂肪成份小于20%的腎錯構瘤影像難以顯示脂肪，缺乏特異性的影像表現，不易作出定性診斷，尤其是CT增強檢查時，腎錯構瘤內的血管與肌肉成分也可顯示有強化，與早期腎癌鑒別困難，本例含散在斑片狀脂肪成分而呈實性，且合并FNH，在診斷上更是增加了很大的復雜性及迷惑性一是含微量脂肪成分的高密度腎錯構瘤與。腎細胞癌的鑒別，二是肝內病灶與腎轉移瘤的鑒別。
本例患者肝左外葉病灶CT平掃示肝左外葉類圓形稍低密度區，內見片狀更低密度區，增強掃描動脈期病灶明顯強化，并見一條迂曲血管影延伸至病灶內，靜脈期及延遲期病灶進一步強化，中心低密度區延遲強化，這些表現均為典型FNH表現，但由于患者合并腎臟性質未明的病灶，不能排除轉移瘤可能。
由于患者來診時已孕25周，不適宜穿刺活檢，而患者心理負擔較重，故引產后擇期行左腎部分切除術+肝腫物切除術，并行病理檢查確診為肝左外葉FNH及左腎錯構瘤。結合文獻檢索到的7例報道可見，肝腎重復腫瘤的誤診原因，常為受其中一個病灶診斷的影響，誤診另外的病灶為轉移瘤，尤其是一個病灶為典型惡性腫瘤表現時，不能排除另一病灶轉移的可能。原發癌與轉移瘤的治療方法是截然不同的，原發癌的腫瘤切除效果好，診斷為轉移瘤常會使患者失去最佳治療時機，影響預后。
而對于肝腎重復良性腫瘤的患者，診斷意義更為重大，如果誤診，一是良、惡性腫瘤的手術及治療方法不同，影響患者生活質量，二是會加重患者心理及經濟負擔。例如本例病人，來診時已孕25周，因心理負擔過重，引產后行手術治療，如術前能明確診斷，則可繼續隨訪，待生產后再擇期行手術治療，對母嬰的意義重大。因此，肝腎重復腫瘤雖然是罕見病例，但仍有一定的發病率，當肝臟、腎臟同時發現病灶時，應考慮到其兩源性可能，謹慎診斷。綜上所述，肝腎重復腫瘤的術前診斷準確性對患者意義重大，臨床遇到肝腎等多臟器占位時不要拘泥于“一元化”解釋，術前診斷檢查要全面細致，既要防止誤診又要防止漏診。