臨床資料
患者女，53歲。因右季肋區隱痛不適2個月余，于2014年6月15日入住我院。
體格檢查：患者皮膚、鞏膜無黃染，全腹無壓痛及反跳痛，右側肋緣下捫及質地堅硬包塊。
實驗室檢查：ALT 30U/L，Alb 36.5g/L，TBil 10μmol/L，AFP 2.1μg/L、CEA 49.4μg/L，CA19-9 20U/L，HBsAg陰性。
肝臟MRI檢查示：膽囊底及膽囊窩鄰近肝實質內見不規則長T1、長T2信號軟組織包塊，邊界清晰，膽囊底壁顯示不清晰，膽囊壁略增厚；彌散加權成像示彌散明顯受限；肝實質內包塊呈輕度漸進性強化；肝內包塊鄰近肝內脈管受累及。腹膜后、門腔靜脈間隙見增大淋巴結。見圖1～3。
圖1 患者腹部MRI檢查T1期示肝臟腫瘤病灶呈低信號，侵犯膽囊底部，未侵犯膽囊體
圖2 患者腹部MRI檢查T2期示肝臟腫瘤病灶為高信號，邊界清晰
圖3 患者腹部MRI檢查動脈期示腫瘤邊緣輕度強化
術前診斷：膽囊癌肝轉移待查。
2014年6月20日，患者在氣管插管麻醉下行肝臟腫瘤切除＋膽囊切除＋腹腔淋巴結清掃術。
術中情況：無腹腔積液，胃腸、胰腺、脾臟及盆腔器官無異常。腫瘤位于肝右葉V、VI段，質地堅硬，膨脹生長，邊界清楚，大小為8cm×9cm，侵犯膽囊底部，壓迫右膽管，肝十二指腸韌帶和胰頭后見腫大淋巴結，質地堅硬，考慮腫瘤轉移。
故術者決定行肝臟腫瘤切除＋膽囊切除＋腹腔淋巴結清掃術。術者首先解剖肝十二指腸韌帶，清掃肝十二指腸韌帶和胰頭后方腫大淋巴結，解剖Calot三角，分別分離并結扎膽囊動脈及膽囊管，整塊切除膽囊。距離腫瘤2cm劃定切緣，分離并完整保留右肝管，完整切除腫瘤。
術后病理學檢查示：肝臟原發性神經內分泌癌（primary hepatic neuroendocrine carcinoma，PHNEC），G3級，切除腫瘤標本總面積為10cm×7cm，脈管內查見癌栓；膽囊底受侵犯；膽囊管及肝臟切緣未見癌細胞，區域淋巴結轉移（2/2）。
免疫組織化學染色檢測：細胞角質蛋白7、細胞角質蛋白19、CEA、突觸素、黏附分子CD56表達均為陽性，抑癌基因P53、血清磷脂酰肌醇蛋白聚糖3、肝細胞石蠟抗原、嗜鉻素A、神經元特異性烯醇酶表達均為陰性，增殖細胞核抗原Ki-67陽性率為20%～30%。
患者術后于我院腫瘤科定期隨訪，并采用“依托泊苷＋奈達鉑”方案，行4個周期化療。患者術后1年，未見腫瘤復發（圖4）。
圖4 患者術后1年復查CT未見腫瘤復發
討論
PHNEC是一類十分罕見的神經內分泌腫瘤，其發病率約為1.5/10萬。關于其腫瘤起源，目前存在3種假說：
（1）來源于肝內膽管上皮的神經內分泌細胞。
（2）來源于肝內異位的胰腺組織或腎上腺組織。
（3）來源于肝臟多潛能干細胞。
PHNEC生物學行為多種多樣，從惰性地膨脹生長到惡性的局部浸潤及遠處轉移均可見到。
臨床上根據其是否出現類癌綜合征，分為功能性和非功能性兩類。文獻報道少數PHNEC患者具有類癌綜合征，該臨床癥狀有助于本病的術前診斷。PHNEC影像學檢查結果多表現為邊界清晰的富血供包塊，隨著腫瘤的生長，腫瘤中央可見壞死液化區。PHNEC少見脈管癌栓，多無血管、淋巴管侵犯及腹腔淋巴結轉移。PHNEC的MRI檢查結果示：T1WI低信號，T2WI高信號，彌散加權成像彌散受限，增強掃描呈漸進性強化，延遲掃描為相對低信號，本研究結果與其相似。PHNEC的診斷需具備以下條件：
（1）排除肝外原發病灶。
（2）嗜鉻素A、突觸素、神經元特異性烯醇化酶等神經內分泌標志物免疫組織化學染色檢測呈陽性表現。
本例患者符合上述診斷標準。
目前PHNEC治療上首選手術切除，Alagusundaramoorthy和Gedaly的研究結果發現根治性肝葉切除患者1、3、5年的生存率分別為75.0%、56.3%和56.3%。肝動脈化療栓塞術、射頻消融術可用于無法手術切除患者，生長抑素類似物聯合干擾素治療PHNEC的治療效果有待進一步證實。與其他肝臟原發性惡性腫瘤比較，PHNEC預后也相對較好。趙婧等的研究結果顯示：腫瘤細胞的核分裂象和陽性百分比可作為預測患者預后的重要參考指標，而患者臨床表現的功能性與非功能性、腫瘤大小、有無癌栓以及生長方式與患者預后無明顯相關性。本例患者雖然腫瘤體積較大，侵及膽囊底部且伴有淋巴結轉移，但患者Ki-67陽性率<30%，經手術治療后，患者預后良好。這也與上述文獻報道結果相似。