手足口病(HFMD)是嬰兒和兒童的一種常見疾病，其主要臨床表現是發熱以及手、足、口等部位出現皰疹。川崎病(KD)又稱為皮膚黏膜淋巴結綜合征，臨床可見發熱、皮疹、指趾末端脫皮等表現。二者的臨床表現相似，實驗室檢查均可出現白細胞(WBC)升高、C反應蛋白(CRP)增高、紅細胞沉降率(ESR)增快等。為了解HFMD共患KD的臨床特點，現回顧性分析1例診斷為腸道病毒71型(EV71)感染重癥HFMD共患KD患兒的臨床資料，并進行文獻復習。
1 臨床資料
患兒，男，10個月19 d，因"發熱35 h，手足皮疹31 h，驚跳5 h"住海南省婦幼保健院兒科。患兒入院前35 h無誘因出現發熱，呈不規則熱，最高體溫為39.7 ℃，不伴寒戰、抽搐，口服"布洛芬混懸滴劑"體溫可逐漸下降，仍有反復。入院前31 h雙手掌、雙足底及臀部出現紅色米粒大小斑丘疹，診斷為HFMD，予輸液治療1次(具體不詳)，仍有反復發熱。入院前5 h患兒出現驚跳，精神稍差，無嘔吐，以HFMD重癥(神經系統受累期)收住院。病前有HFMD接觸史。
入院查體：體溫37.5 ℃，呼吸32次/min，心率127次/min，血壓95/60 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)。神志清楚，精神稍差。雙手掌、雙足底及臀部可見少許紅色米粒大小斑疹、丘疹及斑丘疹，未見破潰，手足皮膚無硬腫。全身未觸及淋巴結。咽充血，無楊梅舌，口腔內可見數個皰疹，未見潰瘍灶，多位于頰黏膜和硬腭處，雙側扁桃體無腫大。頸項無強直，心肺及腹部無異常。雙側腱反射無亢進，余神經系統檢查未見陽性體征。
入院第1天查血WBC 16.84×109/L，中性粒細胞(N) 0.676 0，淋巴細胞(L)0.262 0，血紅蛋白(Hb) 95 g/L，血小板(PLT) 262.00×109/L；CRP 121.33 mg/L。尿常規：酮體(±)。末梢血糖7.6 mmol/L；ESR 47 mm/1 h；降鈣素原(PCT) 0.475 μg/L。肝腎功能、電解質、凝血功能等未見明顯異常。咽拭子腸道病毒核酸檢測示EV71－RNA陽性。腦脊液：無色清晰，WBC 1×106/L，蛋白陰性(89 mg/L)，氯化物118 mmol/L，葡萄糖4.45 mmol/L，單個核細胞百分比100%。胸片示雙肺紋理增多、增粗。
診斷HFMD重癥明確，予利巴韋林抗病毒、甘露醇降低顱內壓、炎琥寧清熱解毒及對癥支持治療。入院后患兒仍反復發熱，最高達40.0 ℃，予退熱藥及物理降溫后體溫下降不明顯，入院后20 h(病程第55 h)患兒出現肢體頻繁抖動，精神反應差，血氧飽和度維持在90%左右，呼吸40～45次/min，心率170～180次/min，血壓103/46 mmHg，皮膚有花斑，口周稍發紺，呼吸稍促，肢端稍涼。考慮患兒處于心肺衰竭前期。并予以低流量吸氧、甲潑尼龍琥珀酸鈉沖擊(10 mg/kg)、米力農減慢心率、美洛西林鈉舒巴坦鈉抗感染等治療，治療后驚跳及肢體抖動逐漸好轉，精神反應較前稍好轉，呼吸30次/min，心率145次/min，熱峰較前下降。
入院第2天復查血WBC 14.84×109/L，N 0.681 4，L 0.217 4, Hb 93 g/L，PLT 280.00×109/L；CRP 88.60 mg/L。入院第3天(病程第68 h)查體雙側頸部可觸及數粒黃豆大小淋巴結，移動度可，稍有壓痛，右側明顯，周圍皮膚皮溫稍高。可見背部大片紅色風團樣皮疹，雙眼球結膜充血，口唇紅，楊梅舌。入院第4天復查血WBC 17.67×109/L，N 0.670 4，L 0.261 4，Hb 89 g/L，PLT 281.00×109/L，CRP 47.49 mg/L；ESR 74 mm/1 h；PCT 0.547 μg/L；心臟彩超示左右冠狀動脈主干內徑未見明顯增寬，血流顯像未見異常。考慮KD，予靜脈滴注人免疫球蛋白(IVIG)2 g/kg沖擊治療，阿司匹林50 mg/(kg·d)分3次口服，IVIG 24 h后患兒無發熱，后背大片紅色風團樣皮疹消退。入院第7天血WBC 5.56×109/L，N 0.444 0，L 0.439 0，Hb 80 g/L，PLT 522.00×109/L，CRP 10.94 mg/L；ESR 7 mm/1 h。
入院后第9天(熱退后3 d)，改阿司匹林30 mg/(kg·d)分3次口服；雙嘧達莫每日3 mg/kg分3次口服。入院第13天指末端自甲床和皮膚交界處出現膜狀脫皮(圖1)和肛周脫皮(圖2)，且復查WBC 3.30×109/L，N 0.218 0，L 0.644 0，Hb 82 g/L，PLT 352×109/L，CRP 3.93 mg/L；心臟彩超示左右冠狀動脈主干內徑未見明顯增寬，三尖瓣反流。
患兒經治療后病情好轉出院，出院后予阿司匹林5 mg/(kg·d)。門診隨訪心臟彩超，出院1個月、3個月、6個月復查心臟彩超示心臟形態及各瓣膜活動未見異常，雙側冠狀動脈主干內徑未見明顯增寬，左心室收縮功能正常。其中1個月出現三尖瓣反流，而3個月、6個月血流顯像未見異常。目前仍在隨訪中。
圖1重癥手足口病共患川崎病患兒指末端膜狀脫皮
圖2重癥手足口病共患川崎病患兒肛周脫皮
2 討論
HFMD是由腸道病毒感染引起的一種小兒急性出疹性傳染病，好發于5歲以下兒童；KD發病原因及機制不很清楚，傾向于感染后免疫介導的全身性血管炎。本例患兒診斷明確，觀察發現EV71 HFMD共患KD時，出現相應的癥狀：發熱，驚跳，頻繁肢體抖動。體征：精神差；雙手掌、雙足底及臀部可見紅色米粒大小斑疹、丘疹及斑丘疹；咽充血；口腔皰疹及潰瘍；口唇紅；楊梅舌；雙頸部淋巴結大；背部紅色風團樣皮疹；雙眼球結膜充血；甲床和皮膚交界處出現膜狀脫皮和肛周脫皮。實驗室檢查：WBC、CRP及ESR均明顯升高；咽拭子EV71－RNA陽性。抗感染治療欠佳，予IVIG后體溫迅速下降，臨床癥狀明顯好轉。心臟彩超未見冠狀動脈損害，且左心室收縮功能正常，考慮與早期診斷及早期使用大劑量IVIG和抗凝作用有關。本例患兒先感染EV71患HFMD后出現KD，推測EV71通過消化器官侵入遺傳易患性個體，在極短時間內激活免疫細胞，導致輔助性T淋巴細胞17/調節性T淋巴細胞(Th17/Treg)表達失衡。Th17細胞分泌的白細胞介素(IL)－1是高度炎性細胞因子，促進炎癥發病機制；而Treg通過分泌抑制性細胞因子IL－10，抑制自身免疫反應。活化的免疫細胞釋放大量炎性細胞因子，漿細胞又分泌抗體，增強特定抗原的免疫應答反應，介導內皮損傷。
在臨床中HFMD患兒，尤其是EV71感染，出現發熱超過5 d、皸裂、楊梅舌、口唇紅、肛周或肢端脫皮、雙眼球結膜充血，WBC、PLT、CRP明顯升高，且抗感染無效或欠佳，須警惕共患KD的可能，及早做心臟彩超檢查，以便早期確診KD，及時治療。對于免疫球蛋白無反應型的患兒，二次應用IVIG治療是目前公認的治療方法，必要時聯合糖皮質激素或烏司他丁治療。