股四頭肌腱是由股內側肌、股中間肌、股外側肌和股直肌的四個頭向下合并而成，包繞髕骨的前面和兩側，向下為髕韌帶，止于脛骨粗隆。股四頭肌腱在膝關節功能中起著十分重要的作用，其在移行部斷裂是一種較少見的損傷，國內治療該病的文獻報道較少。作者采用縫線錨釘技術治療1例急性股四頭肌腱斷裂患者，取得滿意療效，現將治療及康復經過報告如下。
資料與方法
一般資料 男性，28歲，身高176CM，體重100kg。2016年4月18日下樓梯時不慎跌倒，同時聽見“啪”的彈響聲，即感右大腿遠端疼痛，右膝關節直腿抬高活動受限。查體：體溫36．5℃，脈搏80次／mIn，呼吸頻率20次／mIn，血壓130／80mm Hg，神志清，心肺腹未見異常，右膝關節明顯腫脹，右髕骨上緣輕度凹陷，觸診空虛感，浮髕試驗陽性，右膝關節屈曲自如，主動伸膝受限。
影像學表現：右膝關節X線片示右膝關節周圍軟組織腫脹明顯，組成膝關節諸骨未見骨折。MRI所見：右膝關節積液，髕骨周圍軟組織腫脹積液，右側股四頭肌腱部分斷裂（見圖1～2）。右膝B超示：右側股四頭肌腱斷裂，右側髕上囊積液。診斷：右側股四頭肌腱斷裂。
治療 急診在全麻下行右側股四頭肌腱探查縫合術。患者取仰臥位，應用全身麻醉，取髕骨前上正中縱行切口，切口長約14CM。術中見股四頭肌腱大部分從髕骨止點撕裂，僅骨中間肌肌腱小部分連續，肌腱斷端呈馬尾狀。髕骨內外側支持帶撕裂，內側完全撕裂，外側大部分撕裂。關節腔與創面相通，關節腔內及肌腱斷端大量積血。膝關節內外側應力試驗陰性，將膝關節屈曲90°位，查前后抽屜試驗陰性。清理肌腱斷端及關節內血腫，充分顯露兩側股四頭肌腱斷端。分別選用3．5mm和5．0mm帶線錨釘于髕骨內、外上極斜向關節面固定，使釘尾置入骨面下2mm，確認固定牢固，應用錨釘尾端縫線呈扇形自斷端的遠側向近側將股四頭肌腱編制縫合，拉緊縫線時注意保持股四頭肌腱長度及一定張力。應用可吸收線修復內外側支持帶，并加強縫合股四頭肌腱斷端，術中被動屈曲膝關節，檢查股四頭肌肌腱斷端與骨面是否有間隙，若沒有出現間隙，大量生理鹽水沖洗切口，清點紗布、器械無誤，低位留置引流管后關閉切口。
術后處理 術后應用鉸鏈式支具伸直位固定。麻醉恢復后，鼓勵患者主動進行踝及足趾關節屈曲運動、腓腸肌收縮運動。術后第1天，指導患者進行股四頭肌等長收縮鍛煉。1周后進行主動屈曲膝關節活動，以不引起疼痛為度。術后2周可在鉸鏈式支具保護下部分負重。應用CPM裝置輔助進行膝關節屈曲鍛煉，初始屈曲角度宜小，運行速度緩慢，角度控制在10°～20°，逐漸增加膝關節屈曲角度。到術后第4周膝關節屈曲可達60°，術后5周可達90°。在第8周膝關節屈曲超過120°，可完全負重并摘除支具。復查X線片未見錨釘松動。術后4個月患者已能進行正常的工作及輕體力勞動（見圖3），美國特種外科醫院（HSS）膝關節功能和LySholm評分均為優。
討論
股四頭肌是人體最強有力的肌肉之一，股四頭肌腱發生斷裂比較罕見，創傷是其致傷的主要原因，多發生于青壯年患者，男性患者明顯多于女性患者。Lynch等報道過全膝關節置換術后并發股四頭肌腱斷裂的病例，他們認為股四頭肌腱斷裂主要與置換假體的大小、患肢的力線和術中過多的暴露等因素有關。自發性股四頭肌腱斷裂更為罕見，多為中老年患者，并且一般病程較長。并且絕大多數伴有慢性全身系統性疾病。現已有證據表明，部分內科疾病可影響肌腱質量，導致肌腱薄弱，韌性降低，如全身系統性疾病、代謝紊亂包括肥胖、慢性腎衰、痛風、風濕性關節炎、糖尿病、甲狀旁腺功能亢進、濫用激素、長期慢性損傷等。本例患者體重基數大，體型肥胖，下樓梯時站立不穩，右側股四頭肌強力收縮，肌腱被動牽拉，超過其載荷從而導致斷裂。
股四頭肌腱斷裂的主要表現是膝關節腫脹、疼痛和行走障礙，若髕旁支持帶沒有斷裂，疼痛可以較輕。對于典型的由股四頭肌劇烈收縮導致的肌腱斷裂，一般受傷時伴有劇烈的撕裂性疼痛，并難以自主行走。個別股四頭肌腱不完全斷裂的患者膝關節可以保留一定的伸膝功能并能夠自主行走。股四頭肌腱斷裂一般臨床表現無特異性，發病率極低，約1．37／100000人每年患病。遇到股四頭肌腱部分斷裂的患者，如臨床癥狀不明顯，較易漏診。因此要詳細詢問病史，重視體格檢查，結合輔助檢查才能有效避免漏診此類疾病。股四頭肌腱斷裂常見的體征有膝周腫脹，髕骨上緣觸及空虛感，主動伸膝功能受限，部分患者髕骨活動范圍增大。
當膝周血腫較輕，可見髕骨上緣凹陷，觸及空虛感。髕上空虛感可以作為提示診斷的重要體征，具有很高的診斷價值。若膝周腫脹嚴重，該體征可被遮掩而呈現陰性。股四頭肌腱完全斷裂的患者可見伸膝障礙，不能做直腿抬高運動。個別股四頭肌腱部分斷裂的患者可做直腿抬高，但伸膝力量降低。股四頭肌腱斷裂的患者基本具備以下三個主要特征：a）膝關節周圍腫脹。b）髕骨上緣可見凹陷或觸感空虛。c）不能主動伸膝和直腿抬高患肢。當股四頭肌腱完全斷裂時X線可見髕骨的位置改變，顯示股四頭肌腱連續性缺失，大多數股四頭肌腱部分斷裂的患者髕骨移位不明顯，對部分斷裂診斷價值不大。超聲檢查可以清楚的觀察肌腱和周圍軟組織情況，對表淺肌及肌腱具有很高的診斷意義。核磁共振檢查可明確的診斷股四頭肌腱斷裂，并對鑒別是否完全斷裂有較高的價值。MRI對損傷的定位和手術的入路均有很大的幫助。
股四頭肌腱斷裂的治療原則主要是恢復股四頭肌腱的連續性和長度，并保持適當的張力。急性股四頭肌腱斷裂早期修補對后期功能恢復有良好的促進作用。手術修補應爭取在受傷后48h內完成，早期瘢痕組織少，股四頭肌肌腱斷裂端，特別是肌腱、肌腹結合部彈性好，斷端回縮少，容易縫合修復，預后好。股四頭肌腱斷裂常見縫合方法有斷端直接縫合、髕骨鉆孔技術、Bunnell抽出鋼絲技術和縫線錨釘技術等。肌腱直接縫合適應證較小，單純細線縫合固定強度有限，術后固定時間長，可導致膝關節功能恢復較差。
髕骨鉆孔技術適用于髕骨附著處的肌腱斷裂，被認為是治療急性股四頭肌腱斷裂最合適的方法，但對患者創傷較大，手術時間相對延長，術后常需固定患膝6～8周，這對膝關節功能的恢復有很大的影響。Bunnell抽出鋼絲縫合法能夠有效對抗股四頭肌收縮力，減少縫合處的張力，可早期進行功能鍛煉，但需后期取出鋼絲。錨釘已被證實可有效的應用于全身各處肌腱、韌帶止點的修復以及治療各種撕脫骨折。該技術有著諸多優點，如手術操作便捷，手術時間短，在關節活動范圍內縫線受力最小化、恒定的載荷失效特性等。應用錨釘技術容易在解剖位置重建韌帶，錨釘具有良好的抗拔出能力，不易退出，其強度能夠支持術后早期功能鍛煉，避免關節僵硬和黏連的發生，并且無需二次手術取出錨釘，為患者節省了二次手術費用，避免二次手術帶來的痛苦。
我們認為：a）股四頭肌腱斷裂是一種發病率極低而且較易漏診的疾病，因此在臨床上注重收集患者病史和體格檢查，結合輔助檢查對此疾病不難診斷。b）該疾病應早診斷、早治療、早期功能鍛煉，預防關節黏連，影響膝關節功能。c）錨釘縫線法治療股四頭肌腱斷裂，手術操作簡單，減少手術時間，固定可靠，能夠早期功能鍛煉，并且可以避免二次手術取內植入物，優于其他肌腱重建方法。d）由于國內對于該疾病治療的報道較少，術后遠期是否會出現錨釘退出、錨釘周圍骨溶解等并發癥仍需大量的病例及更長時間的隨訪觀察。