肺部感染是腎移植術后的并發癥，其發展隱匿，病情變化迅速，易發展為急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)，是腎移植后受者死亡的危險因素，腎移植后肺部感染的病原微生物多樣性，故多為混合性感染，且多為耐藥菌群和機會致病菌。合理及時調整抗生素是治療的關鍵性因素。由于臨床藥敏結果往往滯后，早期臨床經驗性用藥是肺部感染治療的關鍵。2012年我院收治了1例腎移植后肺部感染伴發熱，現報告如下。
臨床資料
患者，男性，61歲，因“腎移植后14年，反復發熱伴咳嗽、咳痰7個月”于2012年11月19日入院。患者1999年因尿毒癥行腎移植，術后采用他克莫司+環孢素A+潑尼松預防排斥反應，腎功能恢復良好。2012年2月12日我院門診復查血肌酐200 μmol/L，使用他克莫司+潑尼松維持治療，血肌酐控制在150～160 μmol/L。2012年3月停用他克莫司，繼續維持潑尼松20 mg/d。
2012年11月初受者出現發熱，伴咳嗽、咳痰，胸悶氣急，胸部持續性鈍痛，以右側為主，痰培養提示有熱帶念珠菌及糞腸球菌；胸部CT提示，雙肺多發炎癥，雙肺下葉結節，心包積液，主動脈鈣化、雙側胸腔積液。受者本次入院以肺炎收入，一般情況差，雙肺呼吸音粗，右下肺呼吸音低，可及濕羅音。胸部X線片顯示，雙邊彌漫密度斑片狀影，以雙下肺明顯。
實驗室檢查提示：白細胞計數為10.9×109/L，血紅蛋白為106 g/L，血小板計數138×109/L；C反應蛋白為143 mg/L，血肌酐為296μmol/L。心電圖、超聲心動圖未見異常。入院后因胸悶氣急、經皮血氧飽和度(SpO2)偏低，間斷采用無創面罩呼吸機輔助呼吸，擬診斷為社區獲得性肺炎(革蘭陽性菌+真菌混合感染)，采用伏立康唑片口服+卡泊芬凈+利奈唑胺靜脈滴注抗感染、化痰、保肝、護腎及維持內環境穩定等治療，經過3周治療，受者體溫恢復正常，咳嗽、咳痰好轉，為白色粘痰。
2012年11月28日復查胸部CT提示，兩肺炎癥、兩肺散在陳舊灶，雙側胸腔及右側葉間裂積液，雙肺部分不張。11月29日受者再次出現發熱，體溫為38.2℃，當天行支氣管鏡檢查提示，氣管及雙側各級支氣管內較多自粘分泌物，以雙下葉為多，予吸除分泌物，考慮氣管、支氣管炎性改變，于右肺下葉背段、基底段行刷撿，刷檢細菌培養陰性，真菌培養陰性，尿培養檢出產氣腸桿菌(環丙沙星敏感)，血常規顯示血小板80×109/L，遂將利奈唑胺改為替考拉寧聯合左氧氟沙星抗感染，用藥3 d后受者仍間斷低熱，痰多不易咳出，同時有腹脹、便秘，予鼻導管射流吸氧6 L/min時SpO2僅為90%～95%，給予無創面罩輔助通氣可升至96%～98%。
于2012年12月6日請上海市肺科醫院會診后認為胸部CT示縱隔內顯示較多的鈣化灶，建議診斷性抗結核治療，遂予加用診斷性抗結核藥物(每天服用異煙肼為0.3 g，利福平為0.45 g)治療14 d；同時靜脈滴注美羅培南1 g，每天2次，治療10 d。治療期間受者尿量穩定在1500～3500 ml，血肌酐由入院時296 μmol/L降至105 μmol/L；體溫未得到有效控制，初為低熱，后呈弛張熱，體溫在39.2～40℃波動；多次查血、痰、尿細菌、真菌培養陰性，考慮美羅培南及抗結核治療療效欠佳，2012年12月14日改為萬古霉素+兩性霉素B脂質體抗感染治療2周。受者的體溫僅在靜脈滴注兩性霉素B脂質體(含地塞米松3 mg)后迅速降至正常，同時出現尿量減少至1000～1500 ml，血肌酐升至147 μmol/L，停用萬古霉素和兩性霉素B脂質體，改為卡泊芬凈抗真菌治療。
鑒于受者腎移植后長期口服他克莫司等藥物，現反復高熱，多次查外周血淋巴細胞低，經足量抗革蘭氏陽性、革蘭氏陰性、診斷性抗結核、抗真菌治療后體溫未有效控制(表明抗生素治療無效)，使用小劑量激素后體溫可迅速降至正常，退熱后全身一般情況可，符合閉塞性細支氣管炎伴機化性肺炎(腳)的特點，于2012年12月26日起采用激素治療，具體方案如下：靜脈滴注甲潑尼龍240 mg/d，沖擊3 d；靜脈滴注甲潑尼龍120 mg/d，沖擊3 d；靜脈滴注甲潑尼龍80 mg/d，沖擊1周；靜脈滴注甲潑尼龍40 mg/d，沖擊3周；口服潑尼松40 mg/d，沖擊2周；之后每周減潑尼松5 mg，現在每天維持潑尼松20 mg，在皮質激素治療初始時1周內每天2次口服克拉霉素為0.25 g，(部分BOOP患者可以由支原體誘發)。皮質激素治療第3天體溫恢復正常，無明顯咳嗽咳痰，無胸悶氣急不適，尿量穩定在1500 ml以上，血肌酐穩定在102～130 μmol/L之間，2個月后胸部CT復查，明顯好轉。出院診斷：(1)雙側支氣管肺炎(社區獲得性)；(2)閉塞性細支氣管炎機化性肺炎；(3)腎移植術后移植腎腎病；(4)高血壓病3級，極高危。
討論
肺部感染的受者早期臨床癥狀不突出，發熱是最早或主要表現，有時是唯一的表現，部分病例有干咳、咯黃白色黏液痰，混合細菌或真菌感染時痰量增多，肺部體征多不明顯。閉塞性細支氣管炎伴機化性肺炎(BOOP)少數有明確病因或并發于系統性疾病，如感染、移植后、結締組織病，或某些藥物的肺損傷，包括一些免疫抑制藥物如他克莫司、西羅莫司。確診依靠病理改變，主要為細支氣管的廣泛損傷和黏膜潰瘍形成，細支氣管腔內充滿機化的含有單核細胞和纖維蛋白的滲出液和含有纖維母細胞的肉芽組織，都能使管腔部分或全部堵塞，偶亦能見到病灶修復產生的疤痕收縮，加重了氣道阻塞。但由于閉塞性細支氣管炎的病變成補丁樣分布，肺活檢不但有創且不一定取到病變部位，臨床應用受到限制。
由于本病臨床癥狀缺乏特異性，影像學表現多樣，所以常常誤診或漏診，提高并強化對BOOP的認識是診斷該病的前提。移植后受者長期口服他克莫司等藥物，病灶分布于雙下肺野的肺炎，持續的外周血淋巴細胞計數低，強效廣譜的抗生素治療無效，應該考慮BOOP的可能性。早期診斷和皮質激素治療至關重要，可明顯降低并發癥和死亡率。皮質激素減量過快或過早停藥，肺部炎癥伴發熱可復發，再次皮質激素治療仍有效。