患者男性，19歲，因“活動時背痛、胸悶伴憋氣2周”，于2011年4月21日收入院。患者2周前發病時未及時診治，其后每于步行數百米后即出現胸悶，伴憋氣，休息可緩解。既往有腎病綜合征史7年，曾短期應用激素治療，間斷服用雙氫克尿噻和雷公藤多甙，未定期監測腎功能；高血壓病史7年，最高血壓170/100 mmHg，規律口服鹽酸貝那普利(10 mg/次，2次/d)，血壓控制在130-140/90-100 mmHg；血脂異常史7年，未規范治療；無糖尿病史。無煙酒嗜好，無心血管疾病家族史。入院查體：血壓110/70 mmHg；雙肺未聞及干濕性啰音；心界向左下擴大，心率65次/min，節律整齊，無雜音及額外心音；雙下肢中度凹陷性水腫。輔助檢查：肌鈣蛋白I 2.19μg/L(正常值0-0.05μg/L)；血清肌酸激酶同工酶(CK-MB)32 U/L(正常值0-18 U/L)；總膽固醇5.19 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.55 mmol/L；血肌酐68 μmol/L；血白蛋白29.2 g/L；尿蛋白+++，尿潛血++。入院時心電圖示竇性心律，電軸左偏，左心室肥厚，Ⅱ導聯呈QR型，III、aVF導呈QS型，V3R-V5R導聯呈QS型。超聲心動圖：左心室舒張末期內徑54 mm，左心室射血分數64％，雙側心房增大，室間隔及下壁中間段心肌運動減低。給予抗血小板、調脂、降壓、控制心率等藥物治療5 d后，行冠狀動脈造影術，提示左前降支近段50％-60％狹窄，左回旋支中段60％狹窄，右冠狀動脈近段100％閉塞(圖1)。于右冠狀動脈串聯置入3.0 mm×2.9 mm、3.5 mm x 2.9 mm、3.5 mm×2.4 mm支架共3枚，造影結果滿意(圖2)。術后口服阿司匹林(0.1 g/d)、氯吡格雷(75 mg/d)、貝那普利(10 mg/d)、美托洛爾(23.75 mg/d)、阿托伐他汀(20 mg/d)。術后2 d，患者病情穩定并出院。術后半年隨訪，患者堅持藥物治療，血脂控制達標，可以從事日常輕中度體力活動。
討論
血栓和栓塞并發癥在腎病綜合征患者中的發生率約為35％。其中，動脈血栓形成較罕見，發生率為1.8％-5.0％。當疾病累及重要器官時，嚴重影響患者預后。本例患者發生心肌梗死的原因包括：
(1)長期血脂異常可以引起包括冠狀動脈在內的動脈粥樣硬化；
(2)血中凝血因子的改變，包括Ⅸ、Ⅺ因子減少，V、Ⅷ、X因子增加，纖維蛋白原、β血栓球蛋白和血小板水平增高，血小板的黏附和聚集力增強，抗凝血酶Ⅲ和抗纖溶酶活性降低，導致血液呈高凝狀態；
(3)應用利尿劑導致血液濃縮，促進血栓形成；
(4)長期大劑量激素治療可促進血栓形成，并加劇動脈粥樣硬化；
(5)腎病綜合征患者體內炎性因子水平異常升高，導致動脈粥樣硬化斑塊不穩定，容易破裂而形成血栓。
相關指南指出，慢性腎臟疾病患者在行冠狀動脈造影前，須預防對比劑腎病的發生。冠狀動脈造影術前須計算腎小球濾過率，并在術前12 h開始水化治療，并持續至術后24 h；術中應該使用等滲或低滲對比劑；在接受造影檢查前，應優化藥物治療，其中包括他汀類藥物、腎素-血管緊張素轉換酶抑制劑及β受體阻滯劑。指南同時指出，慢性腎臟疾病患者血運重建策略的制定需要更多臨床研究結果的支持。由于患者本人及家屬對疾病不夠重視和了解，沒有積極治療，導致患者19歲即出現心肌梗死，影響今后的生活質量。提示臨床醫生對于腎臟疾病患者應積極宣傳相關防治知識，減少腎臟病患者尤其是青少年患者血栓栓塞并發癥的發生。